李志辉 | 继发性甲状旁腺功能亢进围手术期多学科综合诊治华西共

作者：中国普外基础与临床杂志

继发性甲状旁腺功能亢进围手术期多学科综合诊治华西共识

郑洵1，卢春燕2，周莉3，石运莹3，欧晓红4，王覃2，姜春玲5，卢强6，于波洋6，王勉7，刘芳3，周科4，钟慧3，李志辉1，四川大学华西医院甲状旁腺 MDT 诊疗团队

1. 四川大学华西医院甲状腺外科（成都 610041）

2. 四川大学华西医院内分泌代谢科（成都 610041）

3. 四川大学华西医院肾脏内科（成都 610041）

4. 四川大学华西医院核医学科（成都 610041）

5. 四川大学华西医院麻醉科（成都 610041）

6. 四川大学华西医院超声科（成都 610041）

7. 四川大学华西医院心脏内科（成都 610041）

引用本文：郑洵, 卢春燕, 周莉, 石运莹, 欧晓红, 王覃, 姜春玲, 卢强, 于波洋, 王勉, 刘芳, 周科, 钟慧, 李志辉, 四川大学华西医院甲状旁腺 MDT 诊疗团队. 继发性甲状旁腺功能亢进围手术期多学科综合诊治华西共识. 中国普外基础与临床杂志, 2023, 30(2): 129-136. doi: 10.7507/1007-9424.202301017

通信作者简介

李志辉，主任医师，博士生导师，四川大学华西医院甲状腺外科科室主任、甲状（旁）腺疾病研究室主任。主要从事甲状腺疾病和甲状旁腺疾病的外科治疗，其中晚期甲状腺癌的外科治疗和甲状旁腺功能亢进的综合诊治处于国内领先水平。目前负责国家和省部级科研项目6项，在Nature Communication、Science Advance等国际期刊和国内期刊上发表学术论文60余篇；参与并获得教育部科技进步一等奖一项，中华医学会科技进步三等奖一项。现担任中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会甲状腺分会副主任委员、中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会甲状腺分会青年委员会主任委员、中国抗癌协会甲状腺分会常委、中国研究型医院甲状旁腺及骨代谢专业委员会常委、中国研究型医院甲状腺疾病专业委员会常委、《中华内分泌外科》杂志和《中国普外基础与临床杂志》编委、四川省医师协会甲状腺外科专业委员会候任主任委员、四川省医师协会甲状旁腺疾病MDT学组组长。

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摘 要

为规范继发性甲状旁腺功能亢进治疗，切实满足实际临床工作的需要，我们召集四川大学华西医院甲状腺外科、肾脏内科、内分泌代谢科、核医学科、超声科、麻醉科、心脏内科等科室专家和护理专家，广泛征求意见，以国内外已发表的指南和中英文最佳证据为依据，并结合临床实践，最终制定本共识。本共识旨在最大程度对继发性甲状旁腺功能亢进围手术期诊疗可能遇到的实际问题进行总结和归纳，并提供临床实践建议。

1 引言

甲状旁腺功能亢进分为原发性甲状旁腺功能亢进（primary hyperparathyroidism，PHPT）、继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT）和在继发的基础上形成的具有自主分泌功能的三发性甲状旁腺功能亢进（tertiary hyperparathyroidism，THPT）。肾源性SHPT已成为慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）常见的并发症之一，严重影响患者的生活质量，严重者甚至危及生命。尽管通过低磷饮食、透析治疗、药物治疗（主要有钙敏感受体激动剂和维生素D及其类似物），在一定程度上可以控制早、中期患者甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平，但顽固性或进展性 SHPT 患者仍需要外科手术干预。

根据一项我国CKD患病率的横断面调查显示，我国CKD患病率为10.8%[1-2]。据我国血液透析网络登记系统的数据，国内目前约有70万例维持血液透析在透患者，且人数呈逐渐增高趋势，SHPT患者亦随之逐年增多。目前约10%的终末期肾病患者因SHPT接受了甲状旁腺切除术。

在过去20年里，虽然内科治疗取得了一定进展，但该比例仍无变化。目前SHPT的治疗指南众多，如改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）指南、日本肾病学会、内分泌学会、肾病学会、外科医师协会都有各自指南，统一度欠缺。由于SHPT涉及甲状腺外科、肾脏内科、内分泌代谢科、核医学科、超声科等众多科室，对于疾病的认识各有侧重点，以往仅以外科为中心的指南并不能满足临床实际工作需要，所以制定一个新的多学科全面参与讨论的综合性指南或专家共识对于疾病的规范治疗更有意义。本共识旨在对四川大学华西医院对SHPT围手术期的诊疗经验进行总结和归纳，为临床实践提供切实可行的方案，从而惠及广大患者。

2 术前诊断

2.1 临床表现

SHPT是血液透析患者的常见并发症，以甲状旁腺增生、PTH异常分泌、钙/磷代谢紊乱为特征，继而影响心血管、神经、骨骼、血液等多系统，造成严重心血管钙化、肾性骨病、骨折、促红细胞生成素抵抗等不良临床事件，增加了血液透析患者的死亡率[3-4]。高PTH作用于破骨细胞，动员骨钙入血，故需要行甲状旁腺手术的患者可能伴有严重的肌肉骨骼系统并发症，从程度不一的肌力下降、骨痛、骨质软化、骨质疏松（伴或不伴病理性骨折），到严重的关节病变和骨骼畸形（胸部骨骼畸形、头盔骨显像、退缩人综合征、松鼠牙、海马脸、狮面等），常常是患者就医和行甲状旁腺手术的主要原因之一。由于长期钙、磷或PTH异常，SHPT患者常常伴有循环系统的并发症，如：血管钙化（外周血管/胸主动脉/冠状动脉/心脏瓣膜钙化）、心脏增大、心脏射血分数下降、慢性心力衰竭、严重心律失常等。患者也常常伴有皮肤病变，如程度不一的皮肤瘙痒。严重者可能会伴有皮肤钙化防御（钙化性尿毒症性小动脉病），其特征为系统性小动脉钙化。而神经精神系统常见有睡眠障碍、周围神经炎、精力不集中、抑郁、脑电波异常、辨识力差、易激惹等[5]。此外SHPT患者可能会合并促红细胞生成素抵抗，引起血液系统病变（如中重度贫血、凝血功能异常等）。严重SHPT患者也可能出现软组织转移性钙化、营养不良等并发症。

2.2 实验室检查

2.2.1 慢性肾功能不全患者的骨代谢指标检查

关于慢性肾功能不全患者的骨代谢指标检查，需要强调以下两点：① 骨代谢指标的检查是诊断慢性肾脏病矿物质和骨异常（chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD）的重要手段之一，而且骨代谢指标的变化明显早于各项临床表现。因此，建议在有条件的医院，对早期肾功能不全的患者进行针对性的骨代谢指标检查和监测随访，以便尽早发现患者和早期干预，对于防止SHPT的出现和进展具有重要的临床价值。② 需要专科医师对骨代谢指标进行解读。解读过程需要结合患者的病史、体征、骨密度检查结果等临床特点。对于不同疾病背景的患者，相同或相似的骨代谢指标变化趋势可能代表了不同的疾病状态和预后。因此，针对慢性肾功能衰竭合并CKD-MBD的临床诊治团队，需要多学科协作。

2.2.2 临床常用的骨代谢指标

通常将临床常用的骨代谢指标分为3类：一般生化指标、骨代谢调节激素和骨转换指标（bone turnover biochemical markers，BTMs）。

首先为一般生化指标，包括血钙磷、24 h尿钙/磷（此项对透析患者不适用）、血清白蛋白（albumin，ALB）、血清总碱性磷酸酶（serum total alkaline phosphatase，ALP）。注意对于存在血清ALB降低的患者，在判断低钙血症的时候，需使用ALB校正后的血钙浓度。校正后的血清总钙（mmol/L）=测定钙（mmol/L）+0.02×（40–ALB），此处ALB单位为g/L。持续处于低钙高磷的患者，比较容易出现SHPT。

第二类是骨代谢调节激素，主要包括甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）、25-羟维生素D、1,25-二羟基维生素D、成纤维生长因子-23（fibroblast growth factor，FGF-23）、降钙素。PTH和25-羟维生素D是目前临床检测最广泛的两种骨代谢调节激素，很多医院都已常规开展。建议在肾功能不全的早期（并不只是针对进入到维持性透析的患者）即开始关注和监测血清PTH水平，分析其与血钙、血磷的相互关系，做到对SHPT的早发现、早处理，避免进展到药物无法控制的SHPT或THPT。在关注透析患者PTH升高的同时，不应忽略血清25-羟维生素D的维持，理想范围是达到75～150 nmol/L。对于维生素D缺乏或不足的患者，首选普通维生素D3进行补充，无论如何补或者补多少，目标值是将血清25-羟维生素D维持在理想范围，建议每3～6个月监测1次。

第三类是BTMs，包括骨吸收指标：Ⅰ型胶原交联C-末端肽（type Ⅰ collagen carboxy-terminal peptide，CTX）、抗酒石酸酸性磷酸酶5b（tartrate resistant acid phosphatase，TRAP5b），以及骨形成指标：骨特

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