支气管扩张的影像表现丨相“影”成

胸片诊断支气管扩张的敏感性较低。在轻中度病例中，扩张支气管增厚的管壁表现的平行轨道征和环状影以及充满粘液的扩张气道表现的管样密度增高影在胸片上可以显示（图1）；但是，许多支气管扩张症在胸片上难以识别。薄层CT比胸片更敏感，是支气管扩张特征性诊断和鉴别诊断的参考标准。

尽管层厚较厚的传统胸部CT可以诊断支气管扩张症，但薄层胸部CT才是支气管扩张特征性诊断和鉴别诊断的参考标准。过去，高分辨率CT被用于评估弥漫性肺疾病，包括支气管扩张症。近来，容积薄层CT常被用于评估弥漫性肺疾病，其采集层厚约1-1.25mm。

容积薄层CT可以在任意方向进行重建，进而准确定位病灶的空间分布；最小密度投影可以突出含气结构，显示气道的走向和形态。另外，在外周细支气管扩张中，最小密度投影可显示管状交错的细支气管，这些异常细支气管易被误认为是外周蜂窝肺。最小密度投影也可突出显示由于气体潴留导致的密度减低区。

容积薄层CT可以采用高空间分辨率重建算法。通常在吸气相进行扫描，呼气相扫描常用于一些疾病的辅助检查，如支气管软化、空气潴留。

在CT上，正常支气管与伴行肺动脉管径比（测量范围从外壁至对侧外壁）约为1:1。在支气管扩张症中，支气管管径大于伴行肺动脉管径。但值得注意的是，在正常对照组中，该比值甚至高达1.3:1；在老年患者中，该比值会增高，而无气道疾病相关的临床表现。

支气管扩张于CT上主要表现为印戒征，是指充气扩张的支气管横断面和邻近伴行的肺动脉的小结节影（图1）。当肺动脉管径在正常范围内时，印戒征为支气管扩张的可靠征象。但是，小血管或小气道疾病引起的血管收缩会导致动脉直径变小，从而使支气管肺动脉管径比增加，类似于支气管扩张症的印戒征表现。反之，肺动脉高压引起的肺动脉扩张会使得支气管扩张症患者的支气管肺动脉管径比处于正常范围。患者病史、中心肺动脉管径和小血管或小气道疾病的影像表现有助于避免误诊。

图1 43岁男性，伴有囊性纤维化的支气管扩张症患者。（a）正位胸片显示支气管扩张症轨道征，表现为两平行模糊线影又肺中央向外周放射。（b）冠状位重建CT图像显示同一扩张支气管，管壁增厚，呈囊柱状扩张。（c）轴位CT显示支气管扩张的印戒征，扩张的支气管代表“戒指”，伴行的小动脉代表戒指上的“珠宝”

CT上支气管扩张症有三种形态类型：柱状、静脉曲张样和囊状（图2），很多患者兼有这三种表现。最小密度投影利于显示扭曲的管样扩张的支气管。扩张的支气管失去了正常支气管逐渐向外周延伸变细的这种结构，甚至可能在走行过程中管径增加。在薄层CT上，胸膜下25px范围内的肺组织内无正常气道显示，在这些部位如有细支气管显示即为细支气管扩张（图3）。

图2 CT上显示的支气管扩张的三种基本形态（大多患者为混合型）。CT轴位最小密度投影显示柱状支气管扩张（a），表现为光滑的管状轮廓，为最常见的类型；静脉曲张样支气管扩张（b），表现为凹凸不平的不规则轮廓，凹凸不平的不规则轮廓，常发生在纤维化过程中；囊状支气管扩张（c），其特点为气道囊状扩张，常见于囊性纤维化，偶见于其他疾病

图3 细支气管扩张症，常见于肺纤维化、吸入性疾病和反复感染。（a）轴位CT显示右肺中叶前缘多发低密度影，代表细支气管扩张。（b）矢状位重建最小密度显示管状交错的气道，此征象有助于鉴别细支气管扩张症、蜂窝肺和间隔旁肺气肿

支气管扩张症确诊后，应进一步辨别其具体的病因。在一项纳入82例支气管扩张症患者的研究中，2名独立观察者对其中的61%达成了一致的正确诊断。病灶的轴向分布和外周分布是特异性诊断的重要线索，比如，结节病的病灶是以双侧对称性上叶分布为主，过敏性支气管肺曲菌病则主要影响中央气道。进行冠状位和矢状位重建有助于观察肺尖至肺底整个范围内病变的分布情况。

最小密度投影是评价支气管扩张的另一种有效方式，可用于鉴别蜂窝肺或细支气管扩张引起的囊肿；后者在最小密度投影法上表现为迂曲的、串联的、扭曲的气道结构。支气管壁增厚和粘液堵塞在引起支气管扩张的疾病中很常见，并且是慢性气道炎症的标志。其他表现在某些特定疾病中更为常见，有助于缩小鉴别诊断范围。支气管扩张的分布及形态特征，结构扭曲和纤维化，马赛克衰减，弥漫性结节性肺疾病的表现和分型均能提供诊断线索 。

尽管这些方法有助于放射线医师进行鉴别诊断，但多数支气管扩张症的病因在放射学表现上有明显重叠。尽管病变的形式及分布在薄层CT的表现受其潜在病因的影响，临床背景对疾病的诊断仍很重要。

文献

[1]Milliron B,et al. Bronchiectasis: Mechanisms and Imaging Clues of Associated Common and Uncommon Diseases.Radiographics.2015,35(4):1011-30.

[2]Recommendations for aetiological diagnosis of bronchiectasis.Rev Port Pneumol (2006). 2016 Apr 25.

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