在线化、前置化、智能化将成互联网保险理赔服务三大趋

《蚂蚁保平台2022年度理赔服务报告》发布

2月21日，消费日报联合互联网保险代理平台蚂蚁保公布了《蚂蚁保平台2022年度理赔服务报告》。

前言

2022年，银保监会发布《关于银行业保险业数字化转型的指导意见》，提出到2025年，银行业保险业数字化金融产品和服务方式广泛普及，金融服务质量和效率显著提高，网络安全、数据安全和风险管理水平全面提升。

目前，数字化浪潮正在重塑中国的保险业，而其中理赔服务也正处于重构与转型中。

理赔服务一直是保险行业的核心与关键点，对保险公司来说，理赔的质量关系到保险公司的稳健经营；对消费者来说，理赔是保险服务流程中的“最后一公里”，直接影响到客户的满意度。

因此，本次针对保险行业理赔服务，消费日报社与互联网保险代理平台蚂蚁保通过多维度调研，共同推出了《蚂蚁保平台2022年度理赔服务报告》。报告以蚂蚁保和多家保司在售产品及理赔服务为样本，深度分析研究了互联网保险理赔的现状与趋势，旨在助力行业更好的进行数字化升级和进一步提升用户体验。

报告显示，2022年，超过90家保险机构与蚂蚁保平台进行合作，保司累计向用户赔付187亿元，其中为310万人次提供健康险理赔服务，单笔最大赔付金额达到89.7万元。

2022年，蚂蚁保用户选择在线上发起理赔申请的比例达到了98%，而场景险理赔则早已实现100%在线完成，互联网理赔服务基本普及。随着全面数字化，理赔服务出现了在线化、前置化、智能化三大趋势。

第一章 理赔服务全面线上化，实现用户与企业 “双赢”

随着人们保障意识的增强，越来越多的人会购置保险作为一份保障，购买保险的渠道也多种多样。但以往，无论是线上购买保险还是线下购买保险，当消费者需要保险理赔时，面对繁琐的流程和漫长的等待时间，满意度都相对较低。因此，消费者期待理赔服务响应更迅速、理赔过程更透明。

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2020年5月22日，银保监财险部下发了《关于推进财产保险业务线上化发展的指导意见》，鼓励保险服务全流程线上化，加强科技赋能，加快线上化发展；鼓励各财险公司探索无接触式核保核赔，运用生物科技、图像识别、人工智能、大数据等技术，采取视频连线、远程认证等手段，探索推进非现场验标查勘，切实做到应保尽保快保、应赔尽赔快赔。

调研显示，各家保险公司理赔线上化率虽不尽相同，但整体接近90%。其中，蚂蚁保在线理赔率已超过98%，基本实现理赔服务全面线上化。另外，随着理赔在线化的升级，平均理赔时间也在不断缩短，整体提升了消费者理赔体验感。

数据显示，截至2022年12月，蚂蚁保平台住院医疗险4日结案时效达成率为83.8%，门诊医疗险2日结案时效达成率为96.9%，重疾险15日结案时效达成率为94.1%，旅行意外险5日结案时效达成率为85.9%。

以住院医疗险的好医保系列为例，85%的理赔案件可在2个工作日内完成审核。其中，人保健康承保的好医保系列产品，在蚂蚁保平台上有90%的理赔案件都可以实现2日快赔。

事实上，保险公司和蚂蚁保之所以能缩短理赔周期，正是依托着不断升级的“理赔大脑”系统。据介绍，“理赔大脑”可智能识别审核107种医疗凭证，准确率高达98%。蚂蚁保的数据显示，在理赔立案阶段，“理赔大脑”帮保司降低约30%的人工成本。而在审核阶段，在不同险种上，“理赔大脑”帮助保司提升的审核效率大概在30%-70%区间。从2020年开始，蚂蚁保正式向保险机构开放“理赔大脑”系统。

第二章 人工智能开始应用，保险理赔服务呈现前置化趋势

为了解决用户理赔过程中因去错就诊医院、送错理赔材料等造成的无法理赔、以及理赔纠纷，一些保险平台和保险机构开始把人工智能应用在理赔服务中，用理赔“前置化”的新方式来解决用户理赔难，并收到了良好的效果。

此前，因就诊医院不符合要求而导致理赔纠纷，一直困扰着不少用户。明明得了同一种病，但因就诊“医院”不同，有的人获赔了，有的人却被拒赔了。一般情况下，大多数保险公司会要求在二级以上公立医院就诊，但多数用户并不清楚所在城市哪些医院符合要求。

蚂蚁保上线的“医院查查”功能，让用户可以根据不同的保险产品，搜索或查看附近符合理赔资质的医院，避免“进错”医院。同时，用户还可以看到在该医院对应不同保险产品，已经就诊且获得理赔的人数。调研显示，医院查查功能目前已覆盖全国103668家一级以上医院，覆盖准确率达到99.99%。

另外，一旦患病，用户需要多次就医、时间跨度长、就医材料繁多，到理赔时往往出现材料不全的情况。“就医材料管家”功能让用户在就医过程中可随时拍照上传就医材料，系统会将材料智能分类、整理存档，方便用户随时查询，待到需要理赔时，一键提交即可，为以后顺畅的理赔结果做好准备。

保险理赔过程分为用户报案和保险机构审核赔付两个环节，在用户报案环节，需要上传的资料繁多且专业，用户往往因为材料交不对而被多次打回，这也成为困扰用户的难题。数据显示，在住院医疗险、重疾险理赔中，用户首次提交材料即全部准确的比例提升至86%，极大降低了用户理赔报案的时间精力成本。

住院医疗险和重疾险用户材料一次交对率逐年提升

而蚂蚁保“理赔大脑”系统，通过AI识别技术对用户进行实时交互判断。用户通过“安心赔”智能互动报案，在提交理赔资料时可以得到人工智能系统的实时识别和指导，极大降低理赔报案的理解成本和复杂度。

另外，通过全年掌握22936个疾病、3501个病症、7902个手术和条款间的关系，且自动解答率大于80%的疾病查查服务，用户可以进行疾病可赔付性评估，确认疾病是否在理赔范围内。

2022年，基于蚂蚁保“理赔大脑”技术，与多家保险机构共同推出高品质理赔服务“安心赔”，从理赔申请流程、赔付时效、过程透明化三个环节进行优化，不仅帮助用户快速完成理赔审核，大大提高了理赔效率，更将理赔服务真正提前。

数据显示，2022年“安心赔”服务覆盖人身险理赔量89%，全年功能优化173次，用户理赔申请满意度提升到91%。此外，通过“1对1”理赔结论调解服务，用户可依托多家保险公司联合构建理赔全程人工服务体系，通过互动式理赔服务降低理赔操作难度。2022年，理赔结论调解服务全年共服务29515人，问题解决率超过85%。目前，这种有温度的“前置化”服务成为目前保险公司理赔服务的新方式。

第三章 发病群体呈现年轻化的发展态势，甲状腺癌、心梗等成高发疾病

理赔报告针对重大疾病的多重因素进行统计，从理赔类型、年龄分布、性别分布、地区分布等维度进行分析，可为行业发展提供一定的参考与借鉴，并有助于社会公众提升保险保障意识。

从疾病分布上来看，重疾险的理赔数据显示，对20-40岁的中青年来说，甲状腺癌理赔量排名第一；60岁以上的老年群体中，肺癌的理赔量高居第一。

重疾理赔高发疾病方面，20岁以下男性重疾险理赔疾病排名前五的分别为白血病、开颅手术、神经母细胞瘤、再生障碍性贫血和1型糖尿病；而20岁以下女性重疾险理赔疾病排名前五则为系统性红斑狼疮、开颅手术、白血病、1型糖尿病和甲状腺癌。

20岁以下用户重疾险理赔疾病TOP5：

20—40岁男性重疾险理赔疾病排名前五分别为甲状腺癌、急性心肌梗死、冠心病、脑出血和鼻咽癌; 20—40岁女性重疾险理赔疾病排名前五的则为甲状腺癌、乳腺癌、脑出血、宫颈癌和肺癌。

20—40岁用户重疾险理赔疾病TOP5：

40—60岁男性重疾险理赔疾病排名前五的为急性心机梗死、冠心病、甲状腺癌、脑出血和心脏瓣膜手术；40—60岁女性重疾险理赔疾病排名前五的疾病为甲状腺癌、乳腺癌、脑出血、宫颈癌和子宫内膜癌。

40—60岁用户重疾险理赔疾病TOP5：

60岁以上男性重疾险理赔疾病排名前五的为肺癌、胃癌、肠癌、食管癌和肝癌；60岁以上女性重疾险理赔疾病排名前五的疾病为肺癌、乳腺癌、肠癌、宫颈癌和胃癌。

60岁以上用户重疾险理赔疾病TOP5：

从这一数据不难看出，不同年龄不同性别，在重疾发生上存在差异，但是恶性肿瘤占据大部分。恶性肿瘤分类来看，甲状腺癌已经成为60岁以下男性和女性最高发疾病，尤其是在20—40岁年龄段，男女甲状腺癌均位于第一位。综合来看，甲状腺癌、心梗、冠心病已成年轻人最高发疾病。

数据显示，从地区来看，上海、北京、深圳、成都、广州位居重疾险理赔量最高城市前五，广东、江苏、山东、湖北、浙江为住院医疗险理赔量最高省份前五。

重疾险保障重大疾病，医疗险则主要对疾病就诊费用进行补偿报销，所以，从医疗险高发理赔疾病看，小到发烧住院、大到癌症手术，只要超过免赔的额度，均能获得理赔。

医疗险理赔疾病方面，数据显示支气管肺炎、骨折、白血病、上呼吸道感染、阑尾炎为20岁以下人群医疗险理赔疾病前五位；甲状腺癌、输尿管结石、骨折、腰椎病、子宫肌瘤等位居20-40岁人群医疗险理赔疾病前五位；40-60岁人群医疗险理赔疾病位居前五的则是乳腺癌、骨折、甲状腺癌、支气管肺炎、肠癌；而60岁以上人群医疗险理赔疾病主要集中在肺癌、脑梗死、骨折、冠心病

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