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治疗肺痿为何要从中焦入手
肺痿是指肺叶萎弱不用，临床以咳吐浊唾涎沫为主症的慢性虚损性疾患。
西医学中肺间质纤维化、肺硬变、肺不张等可参照本篇辨证施治。
【源流】
东汉张仲景最早提出肺痿之名。《金匮要略》中将肺痿列为专篇，较为系统地介绍了肺痿的主症特征、病因、病机及辨证论治。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》说：“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何?师曰：为肺痿之病。”并制定了麦门冬汤、甘草干姜汤等有效方剂。
隋代巢元方对本病的病因作了探讨，如《诸病源候论·咳嗽病诸候》说：“肺主气，为五脏上盖，气主皮毛，故易伤于风邪，风邪伤于腑脏，而气血虚弱，又因劳役大汗之后，或经大下而亡津液，津液竭，肺气壅塞，不能宣通诸脏之气，因成肺痿。”唐代孙思邈将肺痿分为热在上焦及肺中虚冷两类，《千金要方·肺痿门》论：“肺痿虽有寒热之分，从无实热之例。”并提出虚寒肺痿可用生姜甘草汤、甘草汤，虚热肺痿可用炙甘草汤、麦门冬汤、白虎加人参汤，深化了对本病的辨治认识。王焘《外台秘要·咳嗽门》引许仁则论云：“肺气嗽经久将成肺痿，其状不限四时冷热，昼夜咳常不断，唾白如雪，细沫黏稠，喘息气上，乍寒乍热，发作有时，唇、口、喉、舌干焦，亦有时唾血者，渐觉瘦悴，小便赤，颜色青白，毛耸，此为成蒸。”说明肺痨久嗽，劳热熏肺，肺阴大伤，进一步发展则成肺痿。
明代王肯堂《证治准绳·诸气门》说：“久嗽咳血成肺痿。”陈实功《外科正宗·肺痈论》中说：“久嗽劳伤，咳吐痰血，寒热往来，形体消削，咯吐瘀脓，声哑咽痛，其喉传为肺痿。”提出肺痈溃后，热毒不净，伤阴耗气，可转为肺痿。内伤久咳久喘，伤津耗气，亦可形成肺痿。孙一奎《赤水玄珠全集·肺痿》引王海藏论“此证初得可治，久则难愈”，因“上枯水之源，下竭水之本也”，又说“凡风寒、伤寒后咳嗽唾血者，此肺虚也，若不治，恐乘虚而成肺痿”，对本病转归预后之病机作了明确说明。
清代叶天士在《临证指南医案·肺痿门》提出治疗肺痿“用甘缓理虚，或甘药理胃”，此所谓“虚则补其母之义”。张璐在《张氏医通·肺痿》将其治疗要点概括为：“缓而图之，生胃津，润肺燥，下逆气，开积痰，止浊唾，补真气，散火热”七个方面，旨在“以通肺之小管”，“以复肺之清肃”，理义精深。沈金鳌《杂病源流犀烛·肺病源流》进一步对肺痿的用药忌宜等作了补充：“其症之发，必寒热往来，自汗，气急，烦闷多唾，或带红线脓血，宜急治之，切忌升散辛燥温热。大约此症总以养肺、养气、养血、清金、降火为主。”
【病因病机】
本病的病因可分为久病损肺和误治津伤两个方面，以前者居多。发病机理为肺虚津气失于濡养所致。
一、病因
1.久病损肺
如痰热久嗽，热灼阴伤，或肺痨久嗽，虚热内灼，耗伤阴津，或肺痈余毒未清，灼伤肺阴，或消渴津液耗伤，或热病之后，邪热伤津，津液大亏，以致热壅上焦，消灼肺津，变生涎沫，肺燥阴竭，肺失濡养，日渐枯萎。此归虚热一类。若大病久病之后，耗伤阳气，或内伤久咳，冷哮不愈，肺虚久咳等，肺气日耗，渐而伤阳，或虚热肺痿日久，阴伤及阳，亦可致肺虚有寒，气不化津，津液失于温摄，反为涎沫，肺失濡养，肺叶渐痿不用。此即《金匮要略》所谓“肺中冷”之类。
2.误治津伤
因医者误治，滥用汗、吐、下等治法，重亡津液，肺津大亏，肺失濡养，发为肺痿。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》说：“热在上焦者，因咳为肺痿，肺痿之病，或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。”
二、病机
本病的发病机理，总为肺脏虚损，津液严重耗伤，以致肺叶枯萎。津伤则燥，燥盛则干，肺叶弱而不用则痿。清代喻嘉言《医门法律·肺痿肺痈门》说：“肺痿者，肺气萎而不振也……总由胃中津液不输于肺，肺失所养，转枯转燥……于是肺火日炽，肺热日深，肺中小管日窒。”指出肺脏虚损，津液亡失，则肺叶枯萎而不用。
病理性质有肺燥津伤、肺气虚冷之分。尤在泾在《金匮心典·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》说：“盖肺为娇脏，热则气灼，故不用而痿;冷则气粗，故亦不用而痿也。”是以其病理表现有虚热、虚寒两类。虚热肺痿，或为本脏自病所转归，或由失治误治或他脏之病导致。因热在上焦，消亡津液，阴虚生内热，津枯则肺燥，肺燥且热，清肃之令不行，脾胃上输之津液转从热化，煎熬而成涎沫。
虚寒肺痿，因肺气虚冷，不能温化、固摄津液，由气虚导致津亏;或阴伤及阳，气不化津，以致肺失濡养，渐致肺叶枯萎不用。肺气虚冷，不能温化、布散脾胃上输之津液则反而聚为涎沫;肺气失于治节，“上虚不能制下”，膀胱失于约束，则小便频数，或遗尿失禁。
综上所述，本病总由肺虚，津气大伤，失于濡养，以致肺叶枯萎。其病位在肺，但与脾、胃、肾等脏密切相关。脾虚气弱，无以生化、布散津液，或胃阴耗伤，胃津不能上输养肺，土不生金，均可致肺燥津枯，肺失濡养，亦可发为肺痿。本病总属内伤虚证，难治之疾，若见张口短气，喉哑，声嘶，咯血，皮肤干枯，脉沉涩而急或细数无神者，预后多不良。
【诊断与病证鉴别】
一、诊断依据
1.临床以咳吐浊唾涎沫为主症。唾呈细沫黏稠，或白如雪，或白带丝，咳嗽，或不咳，气息短，或动则气喘。
2.常伴有面色白或青苍，形体瘦削，神疲，头晕，或时有寒热等全身症状。
3.有多种慢性肺系疾病史，久病体虚。
二、病证鉴别
肺痿为多种慢性肺系疾病转化而来，既应注意肺痿与其他肺系疾病的鉴别，又要了解其相互联系。
1.肺痿与肺痈
肺痿以咳吐浊唾涎沫为主症，而肺痈以咳则胸痛，吐痰腥臭，甚则咳吐脓血为主症。虽然多为肺中有热，但肺痈属实，肺痿属虚，肺痈失治久延，可以转为肺痿。
2.肺痿与肺痨
肺痨主症为咳嗽、咳血、潮热、盗汗等，与肺痿有别。肺痨后期可以转为肺痿重症。
三、相关检查
X线检查可观察病变程度和范围。肺功能检查、血气分析能反映肺的功能状况，动态观察肺功能，对了解病情进展和判断预后有一定参考价值。其他如肺核素扫描、支气管肺泡灌洗、CT、核磁共振成像(MRI)等检查有助于原发病的鉴别。
【辨证】
一、辨证思路
本病总属肺虚，主要区别寒热。虚热证，咳逆喘息，咳吐浊唾涎沫，其质较黏稠，或带血，潮热，消瘦，皮毛干枯;虚寒证，常见小便频数或遗尿，咳吐涎沫，质稀量多，形寒，神疲，头眩。
二、证候
1.虚热证
症状：咳吐浊唾涎沫，其质较黏稠，或咳痰带血，咳声不扬，甚则音嘎，气急喘促，口渴咽燥，午后潮热，形体消瘦，皮毛干枯，舌红而干，脉虚数。
病机分析：本证为肺阴亏耗，虚火内炽，灼津为痰而致病。虚热灼津，阴虚津亏则见涎液黏稠，口渴咽燥，皮毛干枯;虚热灼伤血络可见痰中带血;虚热迫肺，肺气宣降失常可见气急而喘;虚损日久，形体消瘦;午后潮热，舌苔脉象皆为阴虚有热之象。
2.虚寒证
症状：咯吐涎沫，其质清稀量多，不渴，短气不足以息，头眩，神疲乏力，食少，形寒，小便数，或遗尿，舌质淡，脉虚弱。
病机分析：本证为肺气虚寒，气不化津，津反为涎而致病。久病阳气耗伤，气不化津，聚而为邪，在肺则涎沫清稀量多，饮邪上犯则头眩;素体气虚则短气不足以息，气不固津则小便数或遗尿，津液不亏则不渴;舌苔脉象皆为阳虚里寒之象。
【治疗】
一、治疗思路
1.以补肺生津为总则。虚热证，治当生津清热，以润其枯;虚寒证，治当温肺益
