慢性化脓性中耳炎有哪些表现及如何诊断？

　　根据病理及临床表现分为三型：　　

　　（一）单纯型：最常见，多由于反复发作的上呼吸道感染时，致病菌经咽鼓管侵入鼓室所致.临床特点为；耳流脓，多为间歇性，呈粘液性或粘液脓性，一般不臭。量多少不等，上呼吸道感染时，脓量增多。鼓膜穿孔多为紧张部中央性，大小不一，但穿孔周围均有残余鼓膜。鼓室粘膜粉红色或苍白，可轻度增厚。耳聋为传导性，一般不重。　　

　　（二）骨疡型：又称坏死型或肉芽型，多由急性坏死型中耳炎迁延而来。此型特点：耳流脓多为持续性，脓性间有血丝，常有臭味。鼓膜紧张部大穿孔可累及鼓环或边缘性穿孔。鼓室内有肉芽或息肉，并可经穿孔突于外耳道。传导性聋较重。　　

　　（三）胆脂瘤型：胆脂瘤非真性肿瘤，而为一位于中耳、乳突腔内的囊性结构。由于囊内含有胆固醇结晶，故称胆脂瘤（cholesteatoma）。　　

　　耳长期持续流脓，有特殊恶臭，鼓膜松弛部或紧张部后上方有边缘性穿孔。从穿孔处可见鼓室内有灰白色鳞屑状或豆渣样物质，奇臭。一般有较重传导性聋，如病变波及耳蜗，耳聋呈混合性。

　　根据病变轻重和危险程度分为三型。

　　（一）单纯型 亦称咽鼓管鼓室型，最多见，病变主要局限于鼓室内。正常咽鼓管及前鼓室由纤毛柱状上皮覆盖，内含腺体，后鼓室、鼓窦及乳突为立方形上皮，鼓室内听骨、肌肉、韧带及神经等均由粘膜包围，形成很多皱折及浅袋，一般粘膜感染发炎，如果治疗及时，鼓膜穿孔，引流通畅，炎症可很快治愈。否则，浅袋病变扩大，粘膜病变成为不可逆性，流脓虽不多，但长期流脓不止，或干愈后不久又反复流脓。乳突多气化良好而无恙。 　　    （二）坏死型 亦称骨疡型。粘膜组织广泛破坏，听骨、鼓环、鼓窦及乳突小房均可发生出血、坏死，尤其是松弛部和后鼓室上方多发生穿孔，脓不多而臭味很大，穿孔内常能见到肉芽和息肉阻塞引流，严重听力减退，有时可有头痛和眩晕，乳突多为间质或为硬化型。 　　    （三）胆脂瘤型 亦称危险型。鼓室或鼓窦内形成增生过长的上皮团块，其外包以纤维组织，内含坏死上质、角化物和胆固醇结晶。因能压迫破坏骨质，具有恶性肿瘤性质，故过去错误地称为胆脂瘤，实质上并非肿瘤。耳流脓虽不多但味奇臭，穿孔内可见有白色碎块、豆腐渣样胆脂瘤上皮团。可引起头痛、头晕，因骨质广泛破坏，易并发颅内外并发症，故称为危险性中耳炎，乳突多是硬化型（表1）。

　　表1 三型慢性化脓性中耳炎的鉴别 单纯型坏死型胆脂瘤型流脓性质粘液或粘脓性，不稠，色白或淡黄，臭味不大完全脓性，不稠，色黄，有时带血性，有臭味完全脓性，量少，很稠，有痂皮，色黄，臭味极大，似臭鸡蛋流脓时间反复发作，间歇性持续性持续或间歇，脓很少外流鼓膜穿孔多为中央性小穿孔中央大穿孔，或边缘性穿孔松弛部或边缘性穿孔听骨链多正常，鼓室粘膜水肿听骨有破坏，鼓室有肉芽及息肉听骨有破坏，鼓室有肉芽及胆脂瘤耳聋轻度传导性耳聋中度传导耳聋重度传导性耳聋或混合性耳聋胆脂瘤无很少有常见乳突X线摄片小房密度增加，无骨质破坏间质性乳突骨髓炎，间有骨质破坏硬化乳突，多有边缘整齐圆形骨质破坏

　　中耳粘膜炎症可诱发含有胆固醇结晶的胆脂瘤与胆固醇肉芽肿，后者虽属胆固醇脂病（Choleatosis），但仅是一种肉芽肿，和胆脂瘤的上皮堆积团块迥然不同。二者在病因病理方面的区别要点为：

　　1. 胆固醇肉芽肿 因咽鼓管阻塞，鼓室形成负压、渗出或形成胶耳，毛细血管出血，胆固醇结晶和血铁质素析出沉着于上皮表层而形成，鼓膜显蓝色，乳突小房粘膜水肿，显微镜下典型表现为胆固醇肉芽肿，胆固醇结晶被异物巨细胞包绕，外层为纤维肉芽组织，多见于鼓室出血坏死性病变，不是胆脂瘤的前身，与胆脂瘤形成无关。

　　2.胆脂瘤 发生机制有二。

　　（1）先天性胆脂瘤 很少见。系中耳内胚胎剩余上皮组织由于某种因素刺激增生过长，而形成的上皮团块。多位于上鼓室，可无中耳炎史，鼓膜完全正常，待向外扩张穿破鼓膜后，因继发感染而开始流脓。

　　（2）后天性胆脂瘤 系化脓性中耳炎局部刺激上皮增生过度而形成，发病率占慢性中耳炎的30%，发生原因众说不一。现在多数人接受的学说，一是上皮移入论，即外耳道皮肤生发层的基底细胞具有特殊的增殖生长潜力，在中耳炎刺激下，基底细胞增生侵入中耳粘膜下结缔组织内或形成肉芽肿，同时粘膜下硬化形成新骨，团块增大，鼓膜继发穿孔。形成的上皮团块上皮角质层脱落坏死，继发感染，可析出胆固醇和多种化学腐败物质，这种物理化学性因素可致周围骨质被侵蚀破坏，暴露出周围的脑膜、神经和血管，而产生很多颅内外并发症。其破坏组织性能酷似肿瘤，故Wendt（1873年）首次命名为胆脂瘤，实质上并非肿瘤，但因沿用已久，有待以后纠正。另一种观点认为是上呼吸道感染诱发咽鼓管阻塞，鼓室发生负压，鼓膜松弛部内陷，或外耳道后方上皮陷入鼓窦内形成囊袋，即为胆脂瘤前期。此期可维持数年，如此期及时清除蓄积角质，可免除胆脂瘤形成。否则堆积的上皮团块一旦感染，便可破入鼓室，形成松弛部或边缘部穿孔和胆脂瘤

　　【临床表现】

　　1.流脓的性质和时间因病变轻重有所不同，轻者为粘脓性、间歇性，时好时坏；重者呈持续性，为黄稠脓液且有臭味。

　　2.急性发作中可有头痛、耳痛、头晕和发热，严重时可出现面瘫和脑膜炎等症状。

　　3.早期鼓膜为中央圆形或肾形穿孔，偶可见到松弛部及边缘部小穿孔，该区常由脓痂覆盖，很少流脓，如不仔细清除脓痂，甚易漏诊。

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