肿瘤治疗适度与过度

 

恶性肿瘤治疗的疗效现在虽然有了明显提高，但必须承认，由于肿瘤诊治的复杂性，相当多病人就诊时已属中晚期，目前尚无根治办法。面对这个残酷的现实，面对患者的求生欲望与求治要求，如何提供恰当的适度治疗，避免过度治疗这是我们每天都会遇到的问题。诚然，造成过度治疗的原因很多，有管理体制和经济利益驱动的影响，也有我们对肿瘤认识的未知性与局限性。因此就更需要学习，作为科主任，要特别注意我们的医疗服务理念。　　20年后对治疗策略的再思索　　在每天的临床工作中，我们都会遇到各种情况的病人。比如 Ⅰ期非小细胞病人，术后是否需做化疗?受体阳性的绝经后局部进展期乳腺癌患者，能否先用内分泌药物治疗等等。以往是根据经验或相关文献，但从医20余年我回过头来总结，感到提高很慢，走了不少弯路。而循证医学（EBM）提供了一个有效的科学思想方法和手段。　　比如我们一个Ⅳ期的非小细胞肺癌患者，当患者的体力状况较好，体力分级为2，可以接受化疗时，做几个周期的化疗合适?过去的观点认为晚期癌症没有统一方案，一般做8个周期，或每个化疗方案打到直至病情改善为止。美国临床肿瘤学会公布了2003年“不可切除的非小细胞肺癌AS-CO治疗指引”明确指出 进行放化疗的Ⅲ期非小细胞肺癌病人，化疗的周期数在2～4个之间，对Ⅳ期病人，化疗应停止在4个周期，即使化疗有效，也不应超过6个周期。这相对于1997年版的不超过8周期而言，大大缩短了晚期肺癌病人有代价的治疗时间。化疗周期从1997年的8个周期到2003年的4个周期，经过6年高质量的临床证据而修改的临床指引，成为我们的决策依据。因此我们可以告诉晚期非小细胞肺癌患者，如果规范化疗4个周期无效，就没必要再去尝试更多的化疗，并应告诉其依据是什么，得到患者及家属的理解。　　其他肿瘤也同样发生着治疗方式的变化。2003年12月在美国圣安东尼奥召开的26届国际乳癌会议，提出对乳腺癌的手术从过去“最大耐受性的治疗”向“最小有效性治疗”转变。化疗要用最适剂量和程序，而不是单纯追求大剂量 放疗从传统的包括区域淋巴结的大野照射转向强调目标性。所有这些治疗策略的变化，都基于临床多中心试验的证据，使我们从关注肿瘤到关注以提高生活质量和生存期为目标的以人为本的治疗。我们要求科内的医生要掌握循证医学方法，这是医生自我学习的实践活动，以尽可能捕捉到最可靠的证据来解决各种问题，指导医生的临床行为。　　同类治疗为何疗效截然不同　　肿瘤治疗中一个令人困惑的问题是，患同一癌症，同一分期同一病理类型采用同样方案治疗的病人，其疗效与生存期会截然不同。这可能与两个因素有关 　　（1）肿瘤遗传的异质性是影响内科疗效的重要因素，异质性使蛋白质的表达差异很大，首次化疗敏感的细胞以后会产生变异。　　（2）个体差异比如一个患有高血压椎基底动脉供血不足的小细胞肺癌患者，对化疗的耐受性与同样病期的肺癌病人疗效和预后就会不同。癌症病人预期寿命可由年龄，身体功能状态和伴随疾病来估计，据报道65岁以上老年皮肌炎患者所伴发的恶性肿瘤50%为结肠癌，肺癌心血管损害的发生率为22%。Baldacci分析指出 伴随疾病是一个影响癌症病人预期寿命和治疗耐受性的独立因素。因此个体化治疗是肿瘤多学科综合治疗的原则之一。　　循证医学的个体化治疗强调4个要素（1）根据疾病及危险程度决定诊疗措施。（2）了解是否有影响疗效和安全性的因素。（3）尊重病人意愿。（4）加强健康教育使病人坚持治疗。循证实践（EBP）就是针对具体病人制定决策的过程。　　例如两个同样为Ⅳ期的胃癌患者，一个以肝转移为主，肿瘤增长较快，另一个以全胃壁增厚侵犯邻近结构为主。经过同样2个周期化疗后，病情均有所控制达到稳定，但两者均有肝功能损害。分析原因，除均存在化疗副作用外，前者因感冒发热影响治疗，肝转移进展，不除外肝转移造成的肝功能损伤。经保肝治疗后，前者效果不理想，且出现腹水，后者肝功能基本恢复正常。经与家属讲明病情沟通后，前者改为以控制腹水为主，后者则继续进行全身化疗。虽然前者家属曾要求进一步化疗，但向家属讲明病情，目前治疗状况、预后及姑息治疗的目的，得到了理解并达成共识，能够积极配合治疗。循证的介入还需要我们评估患者的依从性，并帮助病人执行医嘱，这样才能真正做到最佳证据的个体化。　　一半患者在接受姑息治疗　　姑息性治疗，又称缓解性治疗，是对已不能根治病人的一种积极而全面的治疗。世界卫生组织确定，癌症综合控制规划为四项重点 预防、早期诊断、根治性治疗、疼痛及其他症状的控制，即姑息治疗。约60%采用治愈疗法的患者会复发而最终成为姑息治疗的对象。因此，虽然有近1/3患者获得根治希望，但常见肿瘤中仍有一半以上患者在接受姑息治疗。　　姑息治疗认识到癌症治愈或长期控制是不可能的，因此治疗目标是现实的 减轻症状，提高生活质量，延长生命。其手段包括化疗、放疗、手术、中药、生物治疗等，只不过采用的剂量、强度、方式不同而已。症状控制是姑息治疗的一般原则，如疼痛，需根据部位（内脏还是骨?）、原因（肿瘤直接压迫、侵犯还是转移?）、病人身体状况（体力分级），可采用姑息性化疗，放疗及止痛药物治疗，达到控制肿瘤，缓解疼痛目的。又如肺癌呼吸困难，若因肿瘤引起，病人体力状况较好时（ECOG分级0-1，部分2），可采用姑息性化疗。如因癌性胸水引起，可抽胸水后局部注射化疗药物，以控制恶性胸水，缓解憋气症状。再如食欲不振、厌食，要分析原因，若是衰竭造成，应以增加营养支持为主，采用中西医方法增加食欲。如系药物造成，应停用或改用其他药物，必要时可配合中西药调整消化功能。姑息治疗还应包括对病人心理提供精神支持和对家属亲友的安慰与帮助等。因此世界卫生组织扩大姑息治疗的定义，即“许多姑息治疗的措施及手段，可以与抗癌治疗（手术、放疗、化疗）联合应用于疾病早期阶段，减轻及治疗癌症相关症状和体征，使所有的癌症患者都能充分接　　受无痛苦治疗”，因此姑息治疗是一种更为人性化、全方位的服务与治疗。　　如何尊重患者意愿　　循证医学同时充分考虑病人对治疗的选择与期望，尊重患者的意愿，特别是中晚期肿瘤患者，大多经过反复治疗，或病情较重，生理上经济上的负担沉重，因此更要关注病人的获益情况和经济成本，避免过度治疗 即由于各种原因造成的超过疾病实际需要的诊疗行为，应尊重病人的选择。这是循证医学的要素之一，也是医疗中的伦理问题。　　多学科综合是治疗肿瘤的原则之一。当一个已经扩散的晚期病人提出使用“新技术”治疗要求时，我们应如何回答?这确实是常常遇到的棘手问题。是以病人意愿为理由满足其要求?还是提出临床证据加以解释劝其思考?让病人签字满足病人的要求可以不承担责任，而与患者沟通解释则要承担一定压力，并花费时间。　　实践证明，多数患者及家属是会冷静下来认真考虑的。任何一种疗法、药物的应用都有其适应症。盲目使用“新方法”，白白花去几万甚至几十万元钱的大有人在。有时明知病人的要求达不到预期结果也很无奈。循证医学既强调尊重病人的选择，也强调加强健康教育，使病人能按预期效果治疗。因此，医生如何指导非常重要。我们曾治疗一位晚期肺腺癌患者，在其体力好时，做了2个周期化疗得到缓解。因患者有高血压史，不愿忍受化疗的痛苦继续化疗，我们就尊重其意愿，改以中药治疗为主。当胸水加重时，向家属讲明胸水的危害和局部化疗的作用，征得同意后积极控制胸水 出现骨转移时，讲明姑息放疗减轻疼痛可以使患者受益的道理 在体力较差不能进食时，以营养支持、调节电解质为主加强支持治疗。通过以上综合手段，使患者生存3年半，一直未有明显痛苦，患者家属也很满意。综合治疗要减少多手段治疗的随意性，使用“新技术”的盲目性。按照循证医学方法，可以减少甚至消除无效的、不适当的或可能无益于病人的医疗行为。对患者进行合理的医疗照顾，避免医疗资源的浪费。　　从当前的医疗技术、经济水平出发，对病人给以恰当的处置，不应不及，也不应过度，这就是适度医疗。适度恶性肿瘤治疗是以临床最佳证据为依据，在充分交流的基础上，尊重患者的意愿和选择。医生的整体素质，决定其专业技术知识发挥的程度。作为科主任，首先要提高自身的水平，并指导和影响自己的团队，才能使更多的患者受益。相信坚持用循证医学指导临床实践，终身学习，才能成为一名称职的职业医生，实现从经验向理性的飞跃。

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