中医解析慢性肺源性心脏病

【概述】

慢性肺源性心脏病（简称肺心病）是由于肺、胸廓或肺动脉的慢性病变所致的肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而引起右心室肥厚、扩大，甚至发展为右心衰竭的疾病。临床上以反复咳喘、咳痰、水肿、紫绀等为特征。可分为代偿及失代偿两个方面。发病年龄多在40岁以上。本病常年存在，急性发作以冬春季多见。肺心病病程中多数环节是可逆的，通过适当治疗，心功能可有一定程度的恢复；后期病情危重。慢性肺源性心脏病属中医&ldquo 喘证&rdquo 、&ldquo 痰饮&rdquo 、&ldquo 肺胀&rdquo 、&ldquo 水肿&rdquo 等范畴。

【病因病理】

慢性肺心病的病因为机体正气不足，反复感受风寒，肺伤气弱，痰饮留滞，气道不畅。肺伤日久必及于心，肺脏血瘀，损及心气而致病。

病理变化首先在于机体正气不足，抵抗力低下，邪气侵袭人体，肺先受之，肺气宣降失司，发为喘咳。

若反复感受邪气测肺伤气弱，痰饮留滞，日久正气必衰，而进一步累及心、脾、肾诸脏。&ldquo 肺伤日久必及于心&rdquo ，心气虚无以推动测致心血瘀阻而见心悸、胸门、憋喘、紫绀、舌黯；脾主运化，脾失健运，水谷不化，痰湿内生，上涌犯肺，而见咯痰量多；肾主水，肾虚无以制水，水气凌心，则加重心悸、气短；肾又主纳气，肺主呼吸，肺气应下行归肾，肾气又有摄纳肺气的作用，若肾气虚不能摄纳肺气，则发为虚喘。因此，肺心病的发生，在于肺、心、脾、肾四脏功能失调。

【诊断要点】

1.有慢性肺部疾病史，早期功能代偿，有咳嗽、咯痰、乏力、呼吸困难，随着病情进展出现右心衰竭、呼吸衰竭，如心悸气急加重，紫绀，头痛，烦躁，神昏谵语、抽搐，甚至昏迷。

2.体征 早期表现为肺气肿，呼吸音减弱，可闻及干湿??音，心浊音界不易叩出，心音低钝，肺动脉瓣第二音亢进；以后出现颈静脉怒张，肝肿大，浮肿，腹水，心率加快等。

3.心电图 早期低电压，心脏顺钟向转位和肺型P波，电轴偏右；后期右心房、室肥大。

4.X线检查 肺部可有原发病的表现，右心室增大征，甚至可有全心扩大。

5.血气分析 呼吸衰竭时，可有不同程度的低氧血症和高碳酸血症。

【辩证分型】

1.寒痰壅肺症状 咳喘气急，劳则即著，胸部胀问，痰白而稀，纳少倦怠。舌苔薄白而腻，脉弦滑。多见于肺功能不全合并呼吸道感染。

证候分析 病程日久而肺虚脾弱，故见纳少倦怠；正虚复感寒邪，肺气不宣，痰浊上犯，故咳喘，痰多；因肺虚而又痰阻气机，故胸胀问，咳喘劳则加重；

舌苦薄腻，脉弦滑为寒痰内阻之候。

2.热痰蕴肺症状 咳嗽气促，痰黄而稠，不易咯出，大便干燥，小便黄赤，口于。舌红，苔黄或黄腻，脉滑数或弦数。多见于肺功能不全合并呼吸道感染。

证候分析 痰浊内蕴化热，痰热壅肺，故痰黄而难以咯出；肺气上逆，故见气促；热伤津液，肺不布津，故口干，小便黄赤；肺与大肠相表里，大肠运化失司，故大便于燥；舌红苔黄或黄腻，脉弦数或滑数均为痰热内蕴之征。

3 痰蒙清窍症状 神志恍惚，烦躁不安，或表情淡漠，嗜睡，甚至昏迷，或肢体抽搐，咳喘气促，咯痰不爽。舌质黯红或淡紫，苔白腻或黄腻，脉细滑数。多见于肺性脑病。

证候分析 痰迷心窍，蒙闭气机，故见神志恍惚，烦躁不安，表情淡漠，嗜睡，昏迷；痰浊引动肝风，故可见肢体抽搐；痰浊壅肺，气机上逆，故见咳喘气促，咯痰不爽；舌质黯红或淡紫为心血瘀阻之征，苔白腻或黄腻，脉细滑数为痰浊内蕴之象。

4.肺肾气虚症状 咳嗽气短，活动后加重，甚则张口抬肩，不能平卧，痰白而稀，无力咯出，胸闷心悸，汗出。舌淡或黯，脉沉细数或有结代。

证候分析 肺虚无以主气，肾虚无以纳气，故气短，活动后加重，甚则张口抬肩，不能平卧；肺气不足，不能宣肺布津，故咳嗽，痰白无力咯出；肺病及心，心气虚弱，气机不利，故胸闷心悸，汗出；气虚不能推动血液运行，故舌淡或黯；脉沉细数或结代亦为肺肾气虚，兼有血瘀之征。

5.脾肾阳虚症状 面浮肢肿，心悸喘咳，咯痰清稀，脘痞纳差，形寒肢冷，腰膝酸软，小便清长，大便稀溏。舌胖质黯，苔白滑，脉沉细。

证候分析 阳气衰微汽不化水冰邪泛滥则面浮肢肿；水饮上凌心肺，故心悸喘咳，咯痰清稀；脾阳虚则脘痞，纳差，便溏；肾阳虚则形寒肢冷，腰膝酸软，小便清长；舌胖质黯，苔白滑，脉沉细为阳虚水停血瘀之征。

【分型治疗】

1.寒痰壅肺治则 温肺化痰。

方药 小青龙汤加减。

麻黄9克桂枝9克细辛6克干姜6克五味子6克半夏9克陈皮6克苏子9克炙甘草6克随症加减 痰多涌盛，肺实喘满者，加白芥子15克、莱菔子12克，以降气化痰；见疾多，纳少，倦怠等脾虚证候者，加党参12克、白术15克、茯苓12克，以健脾补肺；寒痰化热，烦躁而喘者，加石膏30克，以清热。

2.热痰蕴肺治则 清肺化痰，降逆平喘。

方药 桑白皮汤加减。

桑白皮12克黄芩15克黄连3克象贝9克杏仁9克苏子9克竹沥30克（冲服）半夏9克天花粉12克大黄6克（后下）随症加减 痰多黏稠者，加海蛤壳15克，以清肺化痰。尚可加丹参15克、红花9克，以活血化瘀。

3.痰蒙清窍治则 化痰开窍，熄风活血。

方药 涤痰汤加减送服（或鼻饲）至宝丹或安宫牛黄丸。

竹沥30克（冲服）半夏9克胆南星9克枳实9克橘红6克石菖蒲9克竹茹6克茯苓12克人参9克甘草3克丹参15克桃仁9克安宫牛黄丸1粒（化服）随症加减 痰热内盛，神昏谵语，舌红苔黄者，加葶苈子15克、天竺黄12克，以清肺化痰开窍；肝风内动，抽搐者，加天麻IZ克、钩藤15克，以平肝熄风止痉。

4.肺肾气虚治则 补肺益肾，去湿化痰。

方药 补肺汤合肾气丸加减。

人参9克黄芪15克熟地12克五味子9克紫菀12克桑白皮9克山茱萸9克茯苓12克泽泻9克附子9克桂枝6克炙甘草6克随症加减；脾虚痰湿者，加陈皮9克、半夏9克、白术12克，以燥湿健脾；肺虚有寒，怕冷，舌淡者，加干姜6克，以温阳化饮；见喘脱危象者，急加参附汤送股蛤蚧粉9克，或黑锡丹补肾纳气，回阳固脱；兼有阴伤，低热，舌红少苦者，加麦冬12克、玉竹12克，以养阴润肺。

5.脾肾阳虚治则 温肾健脾，化饮利水。

方药 真武汤加减。

附子9克桂枝12克茯苓12克白术12克生姜3片赤芍12克泽泻15克车前子15克（包煎）随症加减 血瘀甚者，加红花9克、泽兰12克，以化瘀行水；肿甚者，可加猪苓15克、黑白丑各9克、沉香3克，以行气逐水；喉中有痰涎者，加半夏9克、全瓜萎15克，以燥湿化痰。

【中成药】

1.双黄连口服液 每次10毫升，每日3次。可清热解毒，适用于肺心病急性期有肺部感染者。

2.祛痰灵口服液 每次30毫升，每日3次。适用于肺心病痰多者。

3.丹参注射液 每次30毫升，加人5％葡萄糖液500毫升中，静滴，每日1次，10～14日为1个疗程。适用于肺心病急性期感染控制后，伴有高黏滞综合征者。

【简便方】

鱼腥草30克、金银花12克、茜草15克、丹参12克，水煎服，每日1剂，分2次服。功能清肺化痰活血。

【其它疗法】

针灸疗法 取肺俞、定喘穴埋针，每周1次，连续半年，急性期可取足三里、素篌、人中、肺俞、会阴等穴针刺，用泻法，中强刺激。

中药雾化吸入 寒性咳喘用麻黄、桂枝、杏仁、甘草各10克，橘红5克；热性咳喘用麻黄5克、杏仁10克、黄芩10克、石膏30克、桑白皮15克、金银花20克。两方分别水煎，共2次，合2次煎液，浓缩过滤沉淀取汁500毫升，装瓶，超声雾化口腔吸入，每次40分钟。

食疗法 虫草老鸭汤 虫草9克、黄茂9克、老鸭1只共煮汤，可益气血补肺肾。

【注意事项】

1.积极防治原发病（如慢性支气管炎、支气管哮喘等）是避免肺心病发生的根本措施。

2.避风寒，积极防治感冒及其他呼吸道感染，减少各类诱发因素。

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