休克应该如何治疗？

　　尽快诊断可引起休克的疾病并及时予以治疗，是防止发生休克的最有效的措施。

　　休克是一个严重的、变化多端的动态过程，要取得最好的治疗效果，须注意下列四点：①治疗开始愈早愈好，最好在休克症状尚未充分发展前就给予治疗，力求避免休克发展到晚期难以逆转的地步；②对不同类型的休克，在不同阶段要针对当时的病理生理变化给予适当的处理，如补充血容量，增强心肌收缩力，解除或增加周围血管阻力，消除微循环淤滞及纠正酸中毒等措施；③密切观察病人、特别注意中枢神经系统、心、肺和肾功能情况。必要时作中心静脉压、肺楔嵌压测定和放置保留导尿管，对病情进行反复的分析，抓住各个阶段的主要矛盾，按病情的变化随时调整用药以及其他治疗措施；④在紧急处理休克的同时，积极治疗原发病，应迅速通过病史、体征和实验室检查全力找出引起休克的原因，针对病因进行治疗。

　　治疗的目的在于改善全身组织的血流灌注，恢复及维护病人的正常代谢和脏器功能，而不是单纯地提高血压，因为，血压只代表心排血量和血管张力的关系，而不能反映心排血量和组织的血流灌注情况。在治疗过程中，有时血压虽不甚高，如在10．6／6．7kpa（80／50mmHg）左右，然而脉压正常、四肢温暖、皮肤红润不紫、尿量正常，说明微循环和组织灌注情况尚好，治疗措施有效。反之，收缩压虽超过12kPa（90mmHg），但脉压很低、四肢冰冷、皮肤苍白、尿量少，说明微循环和组织灌注情况不佳，急需调整抢救措施。

　　（一）一般紧急处理

　　1、取平卧位 不用枕头，腿部抬高30°，如心原性休克同时有心力衰竭的患者，气急不能平卧时，可采用半卧位。注意保暖和安静。尽量不要搬动，如必须搬动则动作要轻。

　　2、吸氧和保持呼吸道畅通 鼻导管或面罩给氧。危重病人根据动脉Pco2、Po2和血液pH值。给予鼻导管或气管内插管给氧。

　　3、建立静脉通道 如果周围静脉萎陷而穿刺有困难时，可考虑作锁骨下或上静脉及其他周围大静脉穿刺插管，亦可作周围静脉切开插管。

　　4、尿量观察 尿量是反映生命器官灌注是否足够的最敏感的指标。休克病人宜置入导尿管以测定每小时尿量，如无肾病史，少或无尿可能由于心力衰竭或血容量未补足所致的灌注不足，应积极查出原因加以治疗，直到尿量超过20～30ml/h。

　　5、观察周围血管灌注 由于血管收缩，首先表现在皮肤和皮下组织。良好的周围灌注表示周围血管阻力正常。皮肤红润且温暖时表示小动脉阻力降低，可见于某些感染性休克的早期和神经原性休克。皮肤湿冷、苍白表示血管收缩，小动脉阻力增高。但皮肤血管收缩状态仅提示周围阻力的改变，并不完全反映肾、脑或胃肠道的血流灌注。

　　6、血流动力学的监测 如病情严重可根据具体情况，切开或穿刺周围静脉，放入飘浮导管（Swan-Ganz）到腔静脉近右心房测得中心静脉压，进而测肺动脉压及肺楔嵌压、心排血量，根据测值结果进行相应治疗措施的调整。

　　（二）不同类型休克的处理

　　1、感染性休克的处理 参见"感染性休克"。

　　2、心原性休克的处理 心原性休克的主要病理生理特点是心排血量减低，心搏量亦减低，其周围血管阻力则可增高、正常或降低。一般常见的心原性休克多由急性心肌梗塞所引起，故本节着重讨论急性心肌梗塞引起心原性休克的治疗。

　　（1）镇痛：急性心肌梗塞时的剧痛对休克不利，剧痛本身即可导致休克，宜用吗啡、杜冷丁等止痛，同时用镇静剂以减轻病人紧张和心脏负担，以免引起迷走神经亢进，使心率减慢或抑制呼吸。

　　（2）纠正低氧血症：吸氧和保持呼吸道通畅，以维持正常或接近正常的动脉氧分压，有利于微循环得到最大的氧供应，防止发生呼吸性酸中毒或因换气过度而发生呼吸性碱中毒。可用鼻导管或面罩给氧，如气体交换不好，动脉血氧分压仍低而二氧化碳分压仍高时，宜及时作气管插管或气管切开，用人工呼吸器辅助呼吸，以定容式呼吸器为佳，最好还用呼气末正压吸氧，要求动脉血氧分压达到或接近13．3kPa（100mmHg），二氧化碳分压维持在4．7～5．3kpa（35～40mmHg）。

　　（3）维持血压：如血压急剧下降，应立即开始静脉滴注间羟胺，以10～20mg稀释于100ml葡萄糖液内，亦可同时加入多巴胺20～30mg。必要时在密切观察血压下，静脉内缓慢推注间羟胺3～5mg，使收缩压维持在12～13．3kPa（90～100mmHg），保持重要器官的血流灌注。

　　（4）纠治心律失常：伴有显著心动过速或心动过缓的各种心律失常都能加重休克，需积极应用药物、电复律或人工心脏起搏等予以纠治或控制。 　

  　（5）补充血容量：有少部分病人，由于呕吐、出汗、发热、使用利尿剂和进食少等原因而有血容量不足，治疗需要补充血容量。可根据中心静脉压监测结果来决定输液量。中心静脉压正常为0．4～1．2kPa（4～12cmH2O），如低于0．5kPa（5cmH2O），提示有低血容量存在；低于1．0kpa（10cmH2O）即可输液。输液的内容宜根据具体情况选用全血、血浆、人体白蛋白、低分子右旋糖酐或葡萄糖液，一般应用低分子右旋糖酐。低分子右旋糖酐应用于非失血性休克有两个优点：①能较快地扩张血容量，因从血管中消失也快，故可减少过度扩张的危险；②能抑制或解除红细胞和血小板的聚集及减低血液粘稠度，有助于改善微循环和防止微血栓形成。可先在10～20分钟内输入100ml，如中心静脉压上升不超过0．2kPa（2cmH2O），可每20分钟重复输入同样剂量，直至休克改善、收缩压维持在12～13．3kPa（90～100mmHg）左右、或中心静脉压升至1．5kPa（15cmH2O）以上、或输入总量达750～1000ml为止。输液过程中还需密切观察呼吸情况，并经常听肺部有无罗音，以防发生肺水肿。如中心静脉压已高于1．2kPa（12cmH2O），或原先中心静脉压虽不甚高，但稍补充血容量后中心静脉压迅速升高，而动脉血压仍未改善，提示心排血功能差而静脉又淤血。如有条件，应用多用途的飘浮心导管，可同时测中心静脉压、肺楔嵌压及心排血量，如导管带有铂电极必要时可记录心腔内心电图，还可行心腔内起搏。正常时肺楔嵌压为1．3kPa（10mmHg），高于2．0～2．7kpa（15～20mmHg）说明左心排血功能不佳，如高达4．0kPa（30mmHg）说明左心功能严重不全；如低于2．0kPa（15mmHg）说明左心排血功能尚佳，而静脉压的增高为右心排血功能不佳所致。均应采用其他措施治疗。

　　（6）应用血管活性药物：当初次测量中心静脉压其读数即超过1．2kPa（12cmH2O）或在补充血容量过程中有明显升高而病人仍处于休克状态时，即需考虑选用血管活性药物。常用血管活性药物有升压胺类和血管扩张剂。

　　（7）强心甙的应用：强心甙对心原性休克的作用，意见颇不一致。从一般临床经验看，有休克而无充血性心力衰竭的病人，用强心甙并无明显的裨益，且其强心作用不如胺类药物容易控制，在急性心肌梗塞早期还易引起心律失常，故不宜常规应用。

　　（8）胰高血糖素的应用：胰高血糖素为多肽类物质，能激活腺苷酸环化酶系统，使三磷酸腺苷转变为环磷酸腺苷，使心脏的环磷酸腺苷增加或使钙在心肌细胞内聚积，可增强心肌收缩力、增快心率、增加心搏量和心排血量、升高血压而使周围血管阻力下降，适用于心原性休克。用3～5mg静脉注射半分钟内注完，待2～3分钟，如无反应可再重复注射，继而用3～5mg肌肉注射每1／2～1小时1次，或可每小时用5～10mg加入5％葡萄糖液1000ml中静脉滴注，连用24～48小时。副作用主要有恶心、呕吐、低血钾等。

　　（9）肾上腺皮质激素的应用：目前还有不同的意见，如要使用，早期大剂量应用，其潜在有益的作用主要是与细胞膜的作用有关，大剂量的肾上腺皮质激素有增加心排血量和减低周围血管阻力、增加冠状动脉血流量的作用。激素有可能影响心肌梗塞后的愈合，但证据尚不充分，因此在急性心肌梗塞所致的心原性休克病人中也可考虑应用。

　　（10）纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱：主要是纠正代谢性酸中毒和高或低钾血症。休克较重或用升压药不能很快见效者，可即静脉滴注5％碳酸氢钠100～200ml，以后参照血pH值、血气分析或二氧化碳结合力测定结果及时发现和处理可能出现的呼吸性碱中毒或酸中毒。纠正代谢性酸中毒的药物中，乳酸钠的缓冲能力较碳酸氢钠强，但需经肝脏转化后才起作用；在肝脏缺血的情况下，还可能分解出乳酸而加重乳酸血症。此外，三羟甲基氨基甲烷（THAM）亦可应用，有作用快、不含钠和具有渗透性利尿作用等优点，只宜用于有水肿或缺钾而不能多用钠盐，或代谢性酸中毒伴有二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒的患者。每公斤体重2～3ml的0．6mol（7．28％）溶液用5％葡萄糖液稀释一倍成等渗溶液滴注，最好滴入近中心静脉处。

　　注意测定血钾、钠、钙和氯化物，按情况予以补充或限制。低血钾时用含氯化钾浓度0．4％的5％葡萄糖溶液静脉滴注；高血钾时除限制钾盐摄入外，可静脉滴注5％碳酸氢钠和葡萄糖溶液加胰岛素（参见"酸碱平衡紊乱"）。

　　（11）预防肾功能衰竭：血压基本稳定后，在无心力衰竭的情况下，可在10～30分钟内快速静脉滴注20％甘露醇或25％山梨醇100～250ml利尿，以防发生急性肾功能衰竭。如有心力衰竭，不宜用上述药物静脉滴注，可静脉注射呋塞米40mg或依他尼酸钠50mg。 　　根据血流动力学监测的结果来选择治疗休克的药物最为妥当。如只能测定中心静脉压和动脉压，可按表8-11所列的建议处理；如能监测肺楔嵌压、动脉压和心排血量可按表8-12所列的建议处理。 　

  　（12）机械辅助循环：对药物治疗无效的病人，有人提倡用机械辅助循环的方法，以减轻左心室负担及工作量，同时改善冠状动脉及其他重要器官的血液灌注，其方法有多种，包括左心室转流术（将左心房血引出，绕过心室再输回动脉）、部分心肺转流术（部分静脉血引出，经氧合器氧合后将血输回动脉）、副心脏（用人工小型血泵，分担心脏部分排血工作）、人工心脏（人工血泵完全代替心脏工作）、心脏机械辅助（用机械辅助心脏舒缩）、主动脉内气囊反搏术和体外加压反搏术等。其中以后两者较适用于急性心肌梗塞所致的心原性休克。主动脉内气囊反搏术的应用原理是置入主动脉一根带有气囊的心导管，此气囊与泵相通，当心脏舒张时向气囊充气使之膨胀达到增加冠状动脉舒张期灌注的目的而起治疗效果，心脏收缩时从球囊抽气使之收缩从而不妨碍心脏的排血。体外加压反搏术，是在上、下肢及骨盆部穿上可加压的套衣裤，在心脏舒张时加压将小血管中的血挤入大血管中以达到反搏效果，挤入主动脉的血液可增加冠状动脉的灌注，是无创性的操作。

　　近年来，不少作者认为，在大片心肌坏死的情况下，药物的作用是有限的，从机械方面寻找帮助循环的方法是有前途的，可取的方法。

　　（13）其他原因引起的心原性休克的治疗。

　　1）心律失常：异位性心动过速、心房颤动、心房扑动等，当心室率超过150次／min时，心脏过快收缩引起心肌的疲劳，心搏量即显著降低，而心排血量不能由频率增高来补偿。原来心脏正常的病人，除非心率超过200次／min、而且发作时间很长外，休克一般罕见。但如心脏原有器质性病变，即使心率不甚快亦能引起休克。如心动过速属心室性，则心室收缩的效率更差，休克更常见。本类心原性休克为异位性心动过速所致，应尽快纠正心律失常。 表16-13　中心静脉压和动脉压变化的处理建议 中心静脉压动脉压可能原因处理建议1．低低血容量不足补充血容量2．低正常血容量稍不足适当补充血容量3．高低心脏排血功能降低，血容量过多强心药物（急性心肌梗塞除外）纠正酸中毒，加强给氧，利尿，限制输液4．高正常肺循环阻力增高，周围静脉收缩α肾上腺素能受体阻滞剂5．正常低心脏排血功能降低，伴周围静脉收缩或血容量不足伴周围静脉收缩在5～10min内快速输液100～200ml，如中心静脉压不升高或下降，可再增加输入量，提示血容量不足按"1"处理：如立即上升3～5cmH2O，说明心脏排血功能降低，应予以强心药物，按"3"处理 表16-14　肺楔嵌压、动脉压和心排血量变化的处理建议 肺楔嵌压动脉压心排血量可能原因处理建议1．低低低或正常血容量不足补充血容量2．稍高低低左心排血功能开始减退小心补液，防止发生肺水肿，如补液中肺楔嵌压继续升高，应暂停补液按下项处理3．高于正常低低左心排血功能不全强心药物（急性心肌梗塞除外），限制输液，加强给氧，纠正酸中毒或用血管扩张剂4．高正常正常血容量过多停止补液，利尿5．正常低正常周围血管张力不足升压胺

　　2）急性心脏压塞：如心包腔内有大量血液或渗出液迅速积聚、心包腔内压力突然升高，妨害心脏舒张期的充盈，使心排血量降低而引起休克，此时应用穿刺抽液或用手术解除心脏压塞（参见"心包炎"）。

　　3）慢性充血性心力衰竭：在本症的末期，血容量和静脉回心血量显著增多，心腔过度膨胀，心肌收缩力减弱，反使心排血量逐步降低，最后可引起休克，此时应积极治疗慢性充血性心力衰竭（参见"心功能不全"）。

　　3、低血容量性休克的处理 治疗的最主要环节为补充血容量。须根据失血、失水或失血浆情况补充相应的液体。大量失血者最好补充等量全血，如情况紧急而一时又未能取得全血，可先用血容量扩充剂。血容量扩充剂中以右旋糖酐最为常用。低分子右旋糖酐的平均分子量为2～4万，具有疏通微循环及利尿作用，但排泄较快，其扩充血容量的作用只能维持11/2小时左右；中分子右旋糖酐的平均分子量为75000左右，排泄较慢，无明显疏通微循环和利尿的作用，但扩充血容量作用可维持4小时左右，一般在24小时内用量不超过1000ml、过多给予可能影响凝血功能。若需补充的血容量更大，则宜以血浆补充。在补充上述液体的同时，争取配血型、作交叉试验，为输血作准备。为纠正出血后休克，输血量一般需1000ml以上，通常经静脉输入，但在病情严重时亦可先作动脉输血，以提高主动脉内血压，改善冠状动脉血流灌注。丧失血浆为主的休克应输以血浆或白蛋白，亦可暂时先用右旋糖酐。由失水引起的休克应补以水分，一般用生理盐水或葡萄糖盐水，但须结合电解平衡状况适当调整液体的内容。

　　低血容量性休克历时较长而严重者，同样有内脏、血管和代谢的变化。多有酸中毒。若测得血pH值或二氧化碳结合力较低者，可同时输入5％碳酸氢钠250～500ml左右。休克后的肾功能损害常见，若经输血或输液后血压回升而尿量不增加，应给予甘露醇或山梨醇，或加用利尿剂；如仍无尿或尿量极少，需考虑急性肾功能衰竭的可能。休克后持续缺血缺氧而致心肌功能减退时，在大量输液的同时可给予强心药物。如已补入足量血液或液体而周围循环未见改善者，可在监测中心静脉压或肺楔嵌压的条件下试用血管扩张药物。低血容量性休克一般不宜早期或过多应用血管收缩药物。

　　在积极采取上述紧急措施的同时，应尽快找出病因予以纠正。例如食管静脉曲张大量出血者，应用三腔管压迫止血；胃、十二指肠溃疡或胃癌大量出血不止、或肝癌破裂大量内出血者，需手术治疗；糖尿病酸中毒须积极应用胰岛素控制高血糖。

　　4、过敏性休克的处理 参见"过敏性休克"。

　　5、神经原性休克的处理 由于剧痛引起的休克，应给以吗啡或杜冷丁等止痛。由于血管扩张而造成的休克，可用血管收缩药治疗，可选用间羟胺、去甲肾上腺素、苯福林、甲氧明或麻黄碱等，肌注或静脉滴注，同时考虑输给适量的液体以补充相对不足的血容量。

　　【"难治性" 休克及其处理】

　　休克病人有时可对各种治疗措施都无良好反应，休克症状持续存在，血压不能维持，病情不见好转或反而加重，说明休克处在严重的阶段，治疗困难，病死率高，可称为"难治性"休克或"顽固性"休克。

　　休克之所以成为难治性，多由于：①休克时间较长又未经及时适当处理，以致进入晚期或并发其他情况的复杂阶段；②引起休克的原发病变未能或无法控制，因而导致休克的因素仍在起作用；③病人年龄较大或原有慢性疾病特别是慢性心肺疾病，因而不易恢复。这时病人多有重要器官的功能失调，特别是心、肺、肾的功能不全，血流动力学的变化未能得到纠正，电解质和酸碱平衡严重失调，可能还有弥散性血管内凝血。

　　在处理这些病人时，应更密切地观察和分析病情，灵活地制定治疗方案，力争解决主要矛盾而同时照顾到其他问题；积极治疗致休克的原发病；仔细地进行血流动力学、电解质和酸碱变化的监测，随时加以处理（参见"水和电解质代谢紊乱"节和"酸碱平衡紊乱"）；检查有无弥散性血管内凝血，并及时予以处理（参见"播散性血管内凝血"）；改善心、肺、肾、脑和肝等脏器的功能（参见"心功能不全"，"心律失常"，"心脏骤停和心肺复苏"、"呼吸衰竭"，"成人呼吸窘迫综合征"、"急性肾功能衰竭"等），发现各种可能出现的并发症并及时予以处理；在治疗休克的同时还要注意给予热量和各种营养物质的补充。

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