破伤风

破伤风（tetanus）是由破伤风杆菌侵入人体伤口生长繁殖，产生毒素，所引起的一种急性特异性感染。其特征为全身或局部肌肉阵发性痉挛。

致病菌为破伤风杆菌，系革兰氏阳性厌氧性芽胞杆菌，广泛存在于泥土和人畜粪便中，破伤风杆菌及其毒素都不能侵入正常的皮肤和粘膜，故破伤风均发生在伤后。一切开放性损伤如火器伤、开放性骨折、烧伤、甚至细小的伤口如木刺或锈铁钉刺伤均有可能发生破伤风。由于破伤风杆菌是一种厌氧杆菌，局部伤口的缺氧是一个有利于发病的因素。伤口窄深、缺血、坏死组织多、异物残留、引流不畅、并混有其他需氧化脓菌感染而造成伤口局部缺氧时，破伤风便容易发生。也可见于消毒不严的接生，人工流产与产后感染，偶尔于肛肠手术及摘除留在体内多年的异物后发生。

潜伏期6～10日，亦可短于24小时或长达数月。新生儿破伤风一般在断脐带后7日左右发病、故俗称"七日风"。潜伏期或前驱症状持续时间越短，症状越严重，死亡率越高。

（一）前驱期症状乏力、头晕、头痛，自觉嚼肌紧张、酸胀，张口不便，颈部活动不自然，易于兴奋，烦躁不安等，前驱症状。这些症状一般持续12～24小时。

（二）临床期症状嚼肌痉挛，张口及吞咽困难，牙关紧闭，颈项强直；由于面部肌肉痉挛，可出现"苦笑"的特殊表情；由于颈、背及四肢肌肉痉挛，可出现角弓反张；呼吸肌痉挛可致呼吸困难及发绀；膀肌括约肌痉挛，可引起尿储留。阵发性全身肌肉痉挛次数可逐渐增多，有时外界轻微刺激，如声、光、震动等，即可引起剧烈抽搐；大量出汗，患者往往处于清醒状态，故非常痛苦。

（三）并发症是造成破伤风病人死亡的重要原因，应加强防治。常见并发症如下

1、窒息由于喉头、呼吸肌持续痉挛和粘痰堵塞气管所致。

2、肺部感染喉头痉挛、呼吸道不畅，支气管分泌物郁积，不能经常翻身，均是导致肺炎、肺不张的原因。

3、酸中毒呼吸不畅，换气不足而致呼吸性酸中毒。肌肉强烈收缩，使酸性代谢产物增加，造成代谢性酸中毒。

4、循环衰竭由于缺氧、中毒，可发生心动过速，长时间后可形成心力衰竭，甚至发生休克或心搏骤停。

根据受伤史和典型临床表现，一般可及时作出诊断，但对仅有某些前驱症状的病人，需密切观察病情，以免延误诊断。

1、开放性损伤或消毒不严的老方法接生或人工流产术后。

2、典型的肌肉抽搐痉挛，最初表现在嚼肌，继而面部，颈项，背腹，四肢的肌内，最后膈肌和肋间肌。

3、病人神志清楚，一般不发热或低热。

4、伤口合并化脓性感染时，白细胞及中性粒细胞增高。伤口分泌物涂片及厌氧菌培养检查多数阳性。

破伤风应与下列疾病相鉴别。

1、化脓性脑膜炎虽有"角弓反张"和颈项强直等症状，但无阵发性痉挛。病人有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐等，神志有时不清。脑脊液压力增高，白细胞计数增高等。

2、狂犬病有被疯狗、猫咬抓伤史，以吞咽肌抽搐为主。咽肌应激性增强，病人听见水声或看见水，咽肌立即发生痉挛，剧痛，喝水不能下咽，并大量流口涎。

采用综合疗法，消除毒素来源，中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅和防治并发症。

1、消除毒素来源有伤口者，均需在控制痉挛下，进行彻底的清创术，进行彻底的清创术，扩大伤口，清除坏死组织与异物后，用3％过氧化氢或1 1000高锰酸钾溶液冲洗和湿敷。原发伤口已愈合者，则不需清创。

2、中和游离毒素破伤风抗毒素（TAT）和人体破伤风免疫球蛋白可中和血液内的游离毒素，而对已与神经结合的毒素无效，故应在发病后尽早使用。第1日用TAT2～5万μ，加入5％葡萄糖液500～1000ml中静脉滴注。第2日用1～2万u，肌肉或静脉滴注，共3～5日。过大剂量不仅无益，且可引起血清病。新生儿破伤风可用1～2万μTAT作脐周局部注射或静脉滴注。人体破伤风免疫球蛋白只需注射1次,剂量为3000～6000μ。深部肌肉注射。

3、控制和解除痉挛将患者隔离于环境安静的暗室内，避免声、光刺激。药物尽可能经静脉途径给予，减少肌肉注射刺激。

（1）病情较轻者控制痉挛可选用10％水合氯醛10ml口服或30ml灌肠，每4～6小时1次；安定5mg口服或10mg肌注，每日3～4次；苯巴比妥0.06g口服或0.1g肌注，每日3次。上述药物交替配合应用。

（2）病情较重者可选用冬眠Ⅰ号（氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg、度冷丁10Omg）或冬眠Ⅲ号（乙酞普吗嗪20mg、异丙嗪50mg、度冷丁100mg），8～12小时1次，每次肌肉注射1／3～1/2量，或加入5％葡萄糖液250ml缓慢滴注。

（3）严重抽搐者发作频繁，用上述药物难以控制症状者，可用硫喷妥钠0.5g作肌肉注射（需警惕发生喉头痉挛，用于已作气管切开者较安全），或副醛2～4m1，肌肉注射，并配合使用肌肉松弛剂，如氯化唬珀胆碱，氯化筒箭毒碱。肌松剂需在气管切开及控制呼吸的条件下使用。

上述各种药物应根据每个病人对不同药物的反应和耐受力以及病情的具体情况选用或联合应用，以达到既能有效地控制痉孪，又不过分抑制生命中枢的目的。

4、防治并发症

（1）发作时有呼吸困难和发绀时，或呼吸道分泌物过多不能排出影响呼吸时，应早期作气管切开。

（2）补充水、电解质，纠正酸中毒。可置胃管，饮食高营养性流质，或行全胃肠外营养（TPN），补充病人营养，提高抵抗力。

（3）加强护理，预防枕部、骶尾部褥疮。

（4）应用大剂量青霉素80万～120万u，肌肉注射或静脉滴注，每4～6小时1次，可抑制破伤风杆菌，并有助于预防肺部感染等并发症。

破伤风是可以预防的疾病，应重视和掌握预防方法。

1、加强预防破伤风的卫生宣教，平时注意安全生产，避免创伤，普及新法接生。人工流产要到消毒较严格的医院进行，切不可在个体诊所就医。

（1）自动免疫接种破伤风类毒素，可以使人获得自动免疫，这是最可靠的预防方法。目前应用吸附精制破伤风类毒素，第1年注射2次，每次皮下注射0.5m1，间隔4～8周，次年加强1次，皮下注射0.5m1，以后每5～10年注射0.5m1，受伤后再注射0.5m1，儿童皮下注射百日咳、白喉及破伤风混合类毒素共3次，每月1次，每次0．5m1；第2年及5年后各重复1次。

（2）被动免疫凡未接受过自动免疫的伤员，特别是战伤、深刺伤或伤口内有泥土和异物者，均必须注射破伤风抗毒素。受伤24小时以内者，可肌肉注射TATI500μ。注射前需作过敏试验，如为阳性，则采用脱敏注射法。伤口大、污染重或受伤已超过24小时或糖尿病患者，剂量可增加1倍。儿童剂量与成人相同。严重污染的较深的复杂伤口，应在第1次注射满1周后，再注射TATI500μ。

3、正确处理创口所有伤口都应进行彻底清创。对于污染严重的伤口，要切除坏死及无活力的组织。清除异物，切开死腔，哀分引流，不予缝合。如发现接生消毒不严时，须用3％过氧化氢溶液洗涤脐部，然后涂以碘酊消毒。

4、加强病人的护理必须有专人看护，减少刺激，防止因肌肉痉挛发作产生坠床、窒息现象。并注意皮肤护理，防止出现褥疮。

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