髌骨不稳定应该如何治疗？

髌骨不稳定应该如何治疗？

(一)治疗

1.髌骨不稳定的非手术治疗

(1)限制活动：限制患者日常生活中的某些活动，如登高，爬坡等，可减轻髌股关节的负荷，减少髌股关节磨损，特别是当了解到某项活动与症状加重有明显关系时，采用限制这项活动的方式，可以达到改善症状的目的。

(2)股四头肌练习：亚急性或慢性病例常伴有明显的股四头肌萎缩，肌力减弱，特别是股内侧肌斜头肌力的减弱，可进一步加重膝关节的不稳定，使关节肿胀，症状加重，因此应加强股四头肌练习，改善股四头肌与腘绳肌的肌力比值，最初可行等长性训练(isometric exercise)，第1步先训练股四头肌收缩，即将患侧下肢伸直，用力收缩股四头肌，使髌骨上提，持续5s，然后将肌肉完全放松10s，再收缩肌肉，每回练30～50次;2～3周后，可行直腿抬高训练，即先行股四头肌收缩，再将足跟抬高离床15cm左右，持续10s(数1，2，3……10)，然后放下，使肌肉放松，这样算1次，每天练习3回，每回练30次，当肌肉有一定恢复后，给足部加一抵抗的负荷，做上述直腿抬高训练，重量可逐渐增加(1～3kg)以加强锻炼强度。

(3)支具治疗：髌骨支具有限制及稳定髌骨的作用，它用于急性患者，或在参加某项运动或活动较多时使用，长期配戴可使患者感到局部不适，并易导致股四头肌萎缩。

(4)药物治疗：非甾体消炎药可减轻髌股关节的骨性关节炎症状，有实验研究证明，关节液中有一定水平的水杨酸，可阻止关节软骨的纤维束改变，阻止软骨软化的发生，并建议长期服用阿司匹林治疗髌股关节病，但也有学者认为该药除减轻髌股关节骨关节炎症状外，其他治疗意义不大。

2.髌骨不稳定的手术治疗 如患者症状较重，经上述保守治疗效果不显，多项检查证明其症状与髌股关节结构异常或髌骨力线不正有关，可考虑选用手术治疗，治疗髌骨不稳定的手术方法很多，应根据患者的不同年龄，不稳定程度，不同的病理因素，选择不同的方法单独或联合应用，手术的核心目的是改善髌骨力线，恢复髌股关节正常的适合关系，重建伸膝装置。

(1)单纯髌骨倾斜或伴有外移：髂胫束及后外侧支持韧带挛缩牵拉使髌骨产生倾斜和外移，检查患者可发现其髌骨面向前外侧，或骑跨于外侧滑车，髌股关节切位X线像可见外侧髌股角开口向内，由于倾斜髌骨的外侧关节面压应力增大，加之膝关节运动时髌骨外侧关节面与外侧滑车的撞击，使外侧关节软骨受损，而压力减小的内侧，因失用，直接影响软骨细胞的正常代谢，导致软骨细胞营养障碍及发生细胞变性，释放的软骨溶解酶使软骨基质破坏，并诱发关节滑膜炎及关节渗出，使关节产生疼痛，故对髌骨倾斜或外移应早期积极治疗，以减少髌骨软骨变性的发生，手术治疗的方法有：

①外侧松解术：髌骨力线不正与外侧软组织挛缩或紧张常为其因果关系，当病变不严重不需要做较大手术时，单独髌股关节外侧软组织结构松解(包括外侧支持韧带和股外侧肌止点部松解)是最简单和最基本的手术(图15)。

该术式是从髌骨外侧做微弧形纵切口，远端沿髌韧带外侧向下至胫骨关节，近端至股骨外侧肌止点及股直肌腱连接处，充分松解，切开支持韧带及关节囊，但要保持关节滑膜的完整，术后2～3天可行关节主动练习，2～3周后恢复正常活动，在轻型病例，外侧松解术亦可在关节镜下操作，使术后创伤减小，以免术后遗留较大切口瘢痕;术后加压包扎1～2周，防止或减少关节血肿。

②外侧松解，内侧紧缩术：如上所述，在外侧广泛松解的同时，将内侧支持韧带及关节囊充分切开，向下至髌韧带，向上至股内侧肌止点与股中间肌交界处，将切开的关节囊及支持带两边重叠缩紧缝合(图16)，此亦为矫正髌骨力线不正的基本方法。

③股内侧肌前置术：将股内侧肌止点部稍做分离，将其止点切断并重建于髌骨前外侧，但通常的做法是在外侧松解，内侧紧缩的同时.行股内侧肌斜头前置术(图17)。

(2)单纯髌骨半脱位：大多数患者有一过性髌骨半脱位史，膝关节不稳定比疼痛更多见，髌骨被动外移度增大，髌骨轨迹试验及“恐惧征”常呈阳性，X线像显示适合角增大，对不正常的髌骨轨迹或反复发生的髌骨半脱位，如不及时进行处理，必定会导致髌股关节骨关节炎的发生，手术目的除增强髌骨的稳定性外，更主要是消除髌骨不稳定因素，如矫正膝外翻，使过大的Q角减小，抬高外侧滑车等，常用的手术方法有：

①Campbell法：在髌骨外侧松解的同时，自松解的内侧支持带及关节囊做一宽1cm以上的纽带，翻向近侧，将内侧切开的关节囊紧缩缝合后，使纽带远端自股四头肌肌腱止点上方的内侧穿至外侧，再将纽带远端自外侧反折缝回至内侧(图18)，目的是改变股四头肌拉力的方向，恢复正常的髌股适合性。

②上崎法：在髌骨外侧松解，内侧紧缩的同时，将半腱肌自止点切断，向近侧游离，然后自髌骨内上方向外下方做隧道，将半腱肌腱断端自髌骨隧道由上向下穿出，断端反折缝回，同样，目的是改变及加强股四头肌的内侧拉力，恢复或改善髌股关节适合性(图19)。

③Backer法：在髌骨外侧松解，内侧紧缩的基础上，将半腱肌距止点10～15cm处的腱部切断，将髌骨自内下向外上做隧道，将半腱肌的远侧断端自髌骨远侧穿过隧道，将腱拉紧，使腱断端反折缝回髌骨边缘，以矫正髌骨力线，减小Q角(图20)。

④Roux-Goldthwait法：是通过髌骨远端力线的改变，减小Q角，增加髌骨稳定性，治疗髌骨半脱位及膝前痛，即将髌韧带外侧一半由止点切断，翻向内侧，将止点重新缝于内侧缝匠肌的止点鹅足部(图21)。

⑤Hauser法：是将髌韧带在胫骨结节的止点，连同其附着的骨皮质向内侧及远端移行，固定，对骨骺已闭合患者的髌骨脱位，半脱位或不稳定有满意的效果，但其术后晚期髌股关节骨性关节炎的发生率较高，可能与髌韧带止点过多地向远侧移位，髌股关节内压增高有关，故单纯Hauser法目前较少应用(图22)。

(3)髌股关节骨关节炎：成人的髌骨不稳定大多伴有髌骨软骨软化或髌股关节骨性关节炎，其手术目的除矫正髌骨力线不正外，应同时治疗骨性关节炎，常用的手术有：

①Maquet手术：即将髌韧带止点连同胫骨结节及部分胫骨嵴掀起，尽可能保持远侧胫骨嵴骨皮质的连续性，小心使胫骨结节抬高0.8～1cm，防止远侧皮质骨折断，在胫骨结节底面植骨，最后用螺钉固定(图23)，这样，由于髌韧带的前置，有效地降低了髌股关节病灶区域的接触压应力，使髌骨软骨软化或髌股关节骨关节炎症状得到缓解。

②胫骨结节内移，前置术：单纯的Maquet手术虽能减轻骨关节炎症状，但不能矫正髌骨力线，改善髌股关节的适合关系，因而更多学者在采用外侧松解，内侧紧缩术的同时，将胫骨结节内移并前置(图24)。

 ③人工髌股关节置换术：有学者主张对单纯重度髌股关节骨关节炎施行人工关节置换术，尽管其近期手术效果尚可，但远期随诊发现的问题较多，往往需要再次手术，与单纯髌骨置换不同的是，如人工髌股关节置换术失败，可采取的补救措施较少，只能行全膝关节置换术，因此人工髌股关节置换术不适合年轻患者，而在老年患者，全膝关节置换术的效果远比髌股关节置换术或髌骨置换术，髌骨切除术效果为佳。

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