肠伤寒穿孔有哪些表现及如何诊断？
肠伤寒穿孔也伴随着伤寒病多在夏，秋季发生，据统计，伤寒病中肠伤寒穿孔发生率一般在5%左右，有60%～70%的穿孔发生在病程的第2或第3周内，10%～20%发生在第1周，个别的发生在第4周或第4周以后，典型的临床表现包括：
1.伤寒病症状 典型的肠伤寒有持续高热，腹痛，便秘或腹泻，肝脾肿大，相对缓脉和白细胞减低，典型的临床经过可分为5期，即：
(1)潜伏期：在3～60天，一般为8～14天，潜伏期长短随感染剂量大小和机体免疫能力强弱而异，细菌的数量多，毒力强，机体免疫功能低下者潜伏期短，水源性感染摄入的细菌量较少，潜伏期较长。
(2)初期：相当于病程的第1周，通常起病较隐匿，最早症状是发热，体温呈阶梯型上升，5～9天内达39℃～40℃，常伴有全身不适，畏寒，肌肉酸痛，食欲减退，腹胀，便秘或轻度腹泻，咽痛，咳嗽等。
(3)极期：相当于病程的第2～3周，常出现伤寒的典型表现，这时期有5%左右的患者出现肠穿孔，肠出血。
①高热：多呈稽留热型，高热持续不退，尤其在耐药性伤寒病人中稽留热十分常见，少数患者表现为弛张热型或不规则型，发热持续10～14天。
②相对缓脉：伤寒患者的体温在38℃～39℃出现相对缓脉，这是伤寒患者有代表性的表现之一，健康人随着体温的上升脉搏也相应加快，一般按体温每升高1℃，脉搏每分钟加快10次的简单方法估计。
③消化系统症状：伤寒患者可出现所谓伤寒舌，表现为舌质红，苔厚腻，舌尖及舌缘无苔，呈杨梅状，伴随食欲不振同时可有腹部不适或腹胀，右下腹轻度压痛，严重的可出现肠麻痹，多数患者诉有便秘，部分可有腹泻，大便每天2～3次，呈黄绿色或棕黄色伴腥臭味。
④神经系统症状：在发病第1周末，患者常有表情淡漠反应迟钝等无欲貌表现，可出现疲劳和中毒症状，多有耳鸣和听力下降，大多数病人伴随持续发热上述症状逐渐恶化，在发热的第2周，病人神经系统症状加重，以至对周围环境不感兴趣，精神错乱，不安和失眠，严重者可有瞻妄，昏迷或出现脑膜刺激征。
⑤玫瑰疹：病程的第1周后，患者肩，胸，腹部及背部分批出现淡红色，稍隆起于皮肤的玫瑰疹，直径2～4mm，压之退色，数目一般在10个以下，多在2～3天消退，因皮疹色较淡，数目少，出现时间短，常易被忽视。
⑥肝脾肿大：有40%～70%的患者从病程第2周开始可有肝脾肿大，质软且有轻度压痛，可出现肝功能异常，出现黄疸，肝功能有明显改变者应想到有中毒型肝炎的可能。
(4)缓解期：相当于病程的第4周，从第3周末开始体温逐渐下降至第4周后达到正常，病情开始好转，呈弛张热型体温，逐渐下降，各种症状逐渐减轻，食欲好转。
(5)恢复期：约在病程的第5周进入恢复期，临床症状先于病理恢复，患者体温恢复正常，症状逐渐减轻或消失，食欲明显增加，出现饥饿感，可有多汗现象，除了上述典型的发病形式之外，还有些患者的表现不典型，有的以肺炎形式起病，在发病的1～2天出现败血症症状，可有大叶肺炎的症状和体征，痰中可找到伤寒杆菌，有的以关节炎的形式起病，类似风湿热的早期，也有的以胸膜炎，伤寒肾炎，胆囊炎，深度黄疸起病。
2.肠伤寒穿孔症状 肠穿孔是伤寒病最严重的并发症，常发生在出现症状的第2～3周，多发生在有较严重的腹痛，腹胀，腹部压痛患者，也有的发生在治疗几天以后，当病人已开始出现好转时突然出现穿孔，穿孔发生后，患者主诉右下腹疼痛，伴有恶心，呕吐，脉搏细速，出冷汗，体温暂时下降(休克期)等，经过1～2h后，腹痛和其他症状可稍缓解(平静期)，不久，患者出现腹部持续性疼痛，表情痛苦，体温又迅速上升，查体发现遍及全腹的腹膜炎症状，仍以右下腹明显，全腹压痛，反跳痛，肌紧张，肝浊音界缩小或消失。
肠伤寒溃疡的数目，大小，深度并不一定与伤寒症状的严重程度一致，在发生肠伤寒穿孔以前，有的患者出现消化道出血，腹部隐痛等前驱症状，也有的病人因长期卧床身体衰弱，反应迟钝，并不一定有腹胀不适，待突然发生穿孔才逐渐感到腹痛加重，还有一种较少见类型的伤寒病人有轻度发热，头痛，全身不适，四肢酸痛，食欲减退等，但症状轻微，仍能正常活动与工作，至来院时已经发生穿孔，所谓逍遥型伤寒，逍遥型肠伤寒病人发生穿孔常被误诊为阑尾炎，阑尾穿孔，有些患者穿孔前有服用泻药，接受钡灌肠或饮食不节史。
诊断肠伤寒穿孔常受一些因素的影响，多数患者就诊较晚，穿孔时间较长，有严重的腹膜炎表现，中毒症状明显或已有中毒性休克，反应比较迟钝，因精神因素的影响，患者常不能明确叙述病情，体检时仅发现轻度的腹壁压痛和轻度的肌紧张，难于做出伤寒诊断，逍遥型伤寒所出现的右下腹部体征，常容易与急性阑尾炎混淆，穿孔的症状和体征表现不典型。
1.了解穿孔前的病史 已确诊为肠伤寒，且在诊疗过程中发生腹膜炎症者诊断为肠伤寒穿孔比较容易，反之需进一步了解。
(1)是否生活在疫区，有无伤寒接触史。
(2)原因不明的持续高热(38℃～40℃)并伴有头痛，食欲不振，腹胀，绞痛，腹泻时考虑肠伤寒的可能。
(3)是否具有伤寒病的特征性临床表现和特异性化验检查发现，血白细胞计数较低，肥达反应阳性。
2.剖腹探查诊断 对缺乏典型病史，临床症状不典型，诊断比较困难的患者可依据其具有腹膜炎体征进行手术探查，如可发现典型的伤寒溃疡穿孔，腹腔积液检出伤寒杆菌即可在术中及术后做出诊断。
