阴虚热痹发微

 

中医知识
阴虚热痹发微正常字体放大字体阴虚热痹是指因阴虚内热痹阻经络引起的痹证。发病时呈关节疼痛剧烈，局部轻微红肿，甚至不红不肿的特征，多见于各种急慢性关节炎与退行性关节病等，临床辨治较难，疗效欠佳。

有关阴虚热痹的论述，历来甚少，如荟萃历代精华的中医药类规划教材，对热性痹证认知水平，仅限于实热痹证与热痹伤阴。《中医内科学》痹病篇有云 “热邪与人体气血相搏，而见关节红肿疼痛、发热等为热痹。”又谓 “热痹化火伤津，症见关节红肿，疼痛剧烈，入夜尤甚，壮热烦渴，舌红少津，脉弦数者，治以清热解毒，凉血止痛，可用犀角散加减。”[1]其中阐述的关节红肿热痛俱甚的实热痹证，与关节不红不肿的阴虚热痹相去甚远。

随着研究认识的深入，人们对阴虚热痹已有了解，相关的讨论近年也见诸于世。如名医章真如在《热痹多于寒痹养阴胜于温散》中道 “虚热者，久治缠绵，痛处不红不肿，皮肤干燥，肌肉瘦削，痛如刀割，如虎咬，不能忍受，五心烦热……脉多细数，舌红，苔薄黄”[2]章氏就认识到痹阻经络的内热，因阴虚而起，发为关节疼痛剧烈，患处不红不肿的阴虚热痹。

上海名医张伯臾在《治痹别寒热久痛用活络》一文中谓 “但临床有另一种病症，不可与热痹化火伤津者相混。其素有阴虚内热，肝阳偏亢，又见指、趾、腕、踝、肘、膝等关节，微肿、微红、疼痛、日轻夜重，甚则手不可近，舌红绛，脉弦细数。此为肝阳化风入络，或阴虚肝风入络。治宜养阴清热，平肝熄风之剂，除用羚羊角、生地、麦冬、芍药、丹皮、钩藤之外，须有镇潜之品，如石决明、珍珠母之类，忍冬藤、络石藤、地龙等活络之品也可酌情而用，但忌用发散药物，免嚣风热。”[2]张氏进一步认识到痹阻经络的内热肝风，因阴虚热引起。发为关节疼痛剧烈，患处轻微红肿的阴虚热痹。同时，也独辟蹊径，应用养阴、平肝、通络之药治疗痹证。

阴虚热痹的局部症状，不同于实热痹证，阴虚热痹关节轻微红肿，甚至不红不肿，而实热痹证则见程度严重的红肿。至于如章氏所说的单纯阴虚内热，患处不红不肿，而张氏描述的阴虚内热，肝风入络，关节轻微红肿，看似有所区别，其实不然。因为，临床时常见到阴虚内热，肝风入络，局部不红不肿，而单纯阴虚热痹却局部轻微红肿的发病情况（见典型案例），因此，关节不红不肿，可视为关节轻微红肿的极端表现。

至于为什么阴虚热痹表现为关节疼痛剧烈，局部轻微红肿，甚至不红不肿，道理在于，不论虚热痹阻还是实火致痹，热邪郁闭与经络灼伤都同时并见，故疼痛程度严重；而阴虚热痹，除了虚热痹阻之外，还存在阴虚关节失养的病理因素，故局部轻微红肿，甚至不红不肿。当然，类似关节疼痛剧烈，局部轻微红肿，甚至不红不肿也有可能是寒性痹证的发病症状，但寒性痹证主要表现为微肿与恶寒并见，至多是不肿不寒，它与阴虚热痹的局部表现有着天壤之别。

因此，但凡辨治痹证应特别留意关节轻微红肿甚至不红不肿的局部特征。不能因其轻微红肿，遂认为红肿痛热并见，误以为热毒致痹证，而重用清热解毒。亦不可因其疼痛剧烈，患处不红不肿，误辨为寒性痹证，重用温散之剂。正确的治疗方法应该是，重视阴虚的致痹因素，巧妙运用清虚热、熄风火等法。现介绍2则典型案例如下

例1蔡某某，女，70岁，退休工人。2002年12月12日初诊。

患类风湿性关节炎3年，加剧1月。自述3年前开始，类风湿关节炎反复发作，上肢诸节疼痛游走，手指关节僵硬变形，屈伸不利，轻微红肿。1月前，天气骤冷，诸症更剧，关节痛如虎啮，但局部红肿未曾加剧，体温升高至38.5℃，遍身瘙痒。曾在当地中、西医院住院治疗，诊为类风湿性关节炎，予激素治疗。始用肢痛、发热略减，继用无效，体温波动于37.7℃上下，关节疼痛未能继续减轻，经人介绍来诊。

刻下关节症状如前述，体温37.5℃，舌红绛裂纹、苔薄白微腻，脉虚大，重按无力。初觉患者关节红肿热痛，发热，未详察关节红肿程度，遂认为是热毒炽盛，痹阻经络的实热痹证。处大剂桂枝白虎，加玄参、丹皮、赤芍，重用白花蛇舌草、忍冬藤等药。

12月19日二诊 患者自述经用前方6剂，诸症依然。因上药无效。便详察上肢诸关节，但见上肢诸关节不红不肿，仅在畸形的指间关节可见淡红微肿，但皮温不高，红、热、肿程度远较实热痹证为轻。复询又得患者夜间盗汗，遍体淋漓，全身瘙痒，入夜加剧，但未见皮损。综合脉症，辨为阴虚内热，虚火内郁，痹阻经络的阴虚热痹。拟清虚热、通经络之法，宗秦艽鳖甲汤化裁。处方

秦艽9g，鳖甲（先煎）12g，当归6g，知母9g，白芍9g，地骨皮12g，青蒿9g，桑枝24g，海风藤9g，g莶草9g，甘草3g。6剂。

12月26日三诊 上药后，发热退，体温36.8℃，关节疼痛明显减轻，盗汗、瘙痒好转。舌仍红绛，虚大脉变为细数脉。药已中病，前方稍事加减，再用30余剂，诸症好转。随访至今未见发作。

例2郑某某，男，65岁，退休教师。2003年9月8日初诊。

自述近期因情志过度，出现左膝关节痛如针刺1月余。用力则痛剧，妨碍行走，上下楼梯则膝痛尤剧，夜间睡眠翻身牵扯膝关节，亦觉疼痛难忍，患处不红不肿，筋脉拘急，屈伸不利，伴四末麻木，心悸胸闷，手足心热，舌质红、苔薄黄，脉弦数。最初认为膝关节疼痛系肝阴亏虚，筋脉失养，络虚则痛的病理表现。处一贯煎加何首乌、肉苁蓉、鸡血藤、怀牛膝、木瓜等药，3剂。

9月13日二诊 患者告前方不效，遂细究脉症，方见患者之脉弦劲之极，劲急之象为临床罕见，测血压 23.5／9.5kPa，呈收缩压过高、舒张压过低、脉压差大的特征。经询得患者有高血压家族史，50岁前曾思“低血压”，故素自认为血压低，并未留意近期血压；同时伴有头晕目赤、巅顶沉重麻木、两侧头痛、口苦耳鸣等肝阳上亢的证象。此为阴虚内热，肝阳上亢，风火相煽，痹阻经络。阴虚热痹的证象无疑。治拟养阴血，熄肝风，通经络。方选驯龙汤化裁。处方

生地18g，白芍18g，当归9g，菊花30g，薄荷6g，天麻9g，钩藤24g，珍珠母（先煎）30g，龙骨（先煎）30g，独活6g，寄生18g，沉香3g，海风藤9g，络石藤15g，甘草3g。3剂。

9月17日三诊 药后，膝关节疼痛、拘挛好转，肝阳上亢之兼症亦减，血压下降为 18.5／10.0KPa，继用2剂，膝关节疼痛消失。嘱常服降压药，以维持正常血压。近日因咳嗽来诊时告知膝关节痛已痊愈。

参考文献

1王永炎.中医内科学.上海 上海科学技术出版社，1996 352

2单书健，陈子华，编著.古今名医临症金鉴?痹证卷（下）.北京 中国中医药出版社，1999 123，199（医药网整理，转载请注明出处）

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