腹壁坏死性筋膜炎有哪些表现及如何诊断？

多在腹部手术，外伤后1～3天发病，发病时间短者可仅数小时，有时甚至在外伤后10～14天发病，本病起病急骤，病情发展迅速，如诊治不及时，病死率达20%～73%，而新生儿脐炎伴发前腹壁坏死性筋膜炎者，病死率可高达93.8%，发生于腹后壁(腹膜后)者也常常致死。

1.局部表现 继发于手术和外伤者，伤口及其周围出现疼痛，充血，水肿，继而出现皮肤青紫，坏死，伴切口或伤口有恶臭脓液流出或咖啡色渗液;无手术，外伤史者，早期病变部位可仅表现为突发疼痛，局部红肿，触痛并可扪及软组织硬块(结)，常误诊为蜂窝织炎，随着营养血管栓塞以及组织内的氧耗竭，皮肤迅速出现苍白，继之为紫黑色坏死，皮肤表面常出现大小不一散在性血泡，可逐渐融合并破溃，表皮脱落，破溃后即露出黑色真皮层;皮下组织和浅深筋膜进行性广泛性坏死液化，皮肤漂浮其上，局部穿刺可抽出恶臭脓性液体并混有气体，这一过程通常在感染症状出现36h～4天后发生。

组织坏疽前，病变部位异常疼痛，随着皮肤与筋膜间的穿支血管栓塞及神经坏死，患处皮肤疼痛减轻并出现感觉缺失或无痛觉。

坏死性筋膜炎的局部临床表现与病原菌的种类相关，如肠杆菌，厌氧菌感染的特点是产气，故触诊可有捻发音，此时常需与气性坏疽鉴别;金色葡萄球菌感染扩展相对缓慢，脓液稠厚，有“局限趋势”;A组链球菌脓液稀薄，呈血性，扩展相对迅速，水肿明显;类杆菌脓液有恶臭气味等。

2.全身表现 由于大量毒素，细菌或脓栓进入血液，患者常常伴有严重的毒血症，脓毒血症等感染，全身中毒表现严重。

(1)寒战，高热，体温高达39℃～41℃。

(2)烦躁不安，谵妄，神志淡漠。

(3)血压下降，脉搏细弱，尿少等中毒性休克表现。

(4)严重者可有多器官功能不全或衰竭表现。

早期坏死性筋膜炎缺乏特异的临床表现，故诊断较困难，临床应提高警惕，加强观察，综合分析。

1.病史 根据本病的诱发因素，重点询问近期创伤史和患病史。

(1)创伤史：主要了解近期有否腹部手术史，腹壁，腹股沟区或邻近区域有无创伤，刺伤，虫咬伤等。

(2)患病史：注意是否患有糖尿病(隐性)，动脉硬化症，肥胖或疖肿等;近期是否接受放疗，化疗，糖皮质激素或免疫抑制剂等药物治疗。

2.临床特征

(1)局部：切口(创口)疼痛加剧，邻近区域红肿热痛，进展迅速，有咖啡色渗液或恶臭脓液流出;周围皮肤出现紫红或坏死，患处可触及捻发感。

(2)全身：伴有寒战，高热，烦躁不安，谵妄或神志淡漠，血压下降，脉搏细弱等中毒表现。

(3)用药效果：联合应用足量抗生素，症状不见好转，应高度怀疑本病可能。

3.血象 白细胞计数显著升高，中性粒细胞升高并出现中毒颗粒。

4.细菌培养 对怀疑为腹壁坏死性筋膜炎的病例，取其水泡渗液或皮肤病变区穿刺液涂片行革兰染色涂片和细菌培养，如有需氧菌和厌氧菌培养则诊断明确，如果厌氧菌培养阴性，应排除全身应用抗生素或标本取样保存欠妥等因素。

5.影像学检查 显示皮肤，皮下组织，筋膜水肿增厚;软组织积气，局部积液积脓，并沿筋膜面分布，或位于皮下脂肪，肌肉之间或沿肌肉分布;对比剂外渗以及肌肉受累后的特征等。

6.组织活检 快速冰冻切片显示有炎性反应和动静脉血栓形成。