非甾体类抗炎药物性肾病有哪些表现及如何诊断？

非甾体类抗炎药物性肾病有哪些表现及如何诊断？

非甾体抗炎药(NSAIDs)可以引起两种不同类型的急性肾功能衰竭，即血流动力学调节的肾功能衰竭和急性间质性肾炎(常伴有肾病综合征)，两者与NSAIDs诱导的PG的合成减少直接相关。

1.急性肾功能衰竭 某些患者使用NSAIDs后发生肾功能障碍的可能性较其他大，这些患者包括那些充血性心力衰竭，高龄患者(年龄>65岁)，低血容量或休克，败血症，高血压，同时使用利尿剂治疗，有基础肾脏疾病患者，通常大部分患者在发生急性肾功能恶化时尿改变都不显著，此外，部分发生此类肾衰的患者尿钠排出可以很低(<1%)，血浆肌酐水平的升高通常见于开始治疗后的3～7天，此时，NSAIDs在体内达到稳定的血药浓度并最大程度阻断PG的合成，如早期诊断，此种肾衰在停用NSAIDs后是可逆的，另外，高血钾的发生率为75%，也是最为显著的临床表现，他们共同的前驱状态是高肾素，高血管紧张素状态。

关于NSAIDs所引起的急性肾功能衰竭，还有一点需注意，不同的NSAIDs的肾毒性可能不相同，低剂量的阿司匹林(aspirin)，低剂量的非处方用药布洛芬(ibuprofen)和舒林酸(sulindac)可能更安全，因为它们对肾脏PG的合成影响较小，酮咯酸氨丁三醇(ketorolac)是非胃肠道给予的止痛药，过去认为其肾毒性较大，最近研究表明使用酮咯酸少于5天导致肾衰的危险性与对照组无差异。

NSAIDs诱导的第二种形式的急性肾功能衰竭，患者可以表现为急性间质性肾炎和微小病变所致的肾病综合征，诱导该类肾损害的最常见药物是非诺洛芬(fenoprofen)，但其他止痛药亦可引起该类损害，这类综合征的特征是，发展至严重肾损害的时间变化很大，平均为5.4个月;只有19%的患者有发热，皮疹，嗜酸性粒细胞增多，83%的患者有肾病综合征的表现，患者常常表现为血尿，脓尿，白细胞管型，大量蛋白尿和急性血肌酐浓度升高，虽然有报道所有NSAIDs诱导的肾病综合征，经活检均证实为微小病变，但最近的研究表明也可以是膜性肾病，许多发生膜性肾病的患者曾使用双氯芬酸钠(diclofenac)治疗，但其他NSAIDs也可引起，最近的研究提示NSAIDs诱导的膜性肾病较以前常见。

2.慢性肾损害 除上述提及的急性肾脏损害作用，有人提出每天使用NSAIDs大于1年，可以使慢性肾损害发生的危险性增加，可能是由于肾乳头坏死所致，最近一份统计资料表明长期使用NSAIDs (单独或联合使用其他药物)将引起肾乳头坏死，而与传统的止痛药肾病相比，这一并发症的发生率男性较女性高(1.9∶1)。

3.水电解质平衡紊乱和血压增高 钠潴留是使用NSAIDs的常见并发症，约发生于25%的患者，这一正钠平衡一般非常短暂而且常无临床意义，但也可以发生显著的钠潴留，对于易于发生肺水肿的患者应严密观察，使用NSAIDs可以引起利尿剂耐药，特别是在重症监护的患者，大剂量非胃肠道应用利尿剂的作用常因共同使用NSAIDs而削弱，同样，使用NSAIDs可以引起高钾血症，这可以发生于肾功能正常和不正常的患者;对血钾处于较高水平，又必须使用NSAIDs的患者应监测血钾水平。

此外，NSAIDs还可以引起血压增高，从理论来说，由于NSAIDs可以降低肾素和醛固酮水平，其应该降低血压，而NSAIDs同样有减少水和钠排出的作用，故可以导致细胞外液容积增加和高血压;NSAIDs能消除血管舒张剂PG对血管紧张性可能在其中起了一定作用。

4.动脉粥样硬化性疾病 止痛药肾病的患者更容易发生动脉粥样硬化性血管疾病，如心肌梗死和突发性血栓形成等，如30～49岁的妇女长期服用非那西丁，20年后其心肌梗死的危险性增加2倍，而发生心血管疾病的危险性增加3倍。

5.恶性肿瘤 长时间使用止痛药，还可以导致泌尿系恶性肿瘤，此时，肾盂，输尿管和膀胱(可以是多发性和双侧的)移行细胞癌和肾细胞癌的发生率增加，50岁以下的妇女，滥用止痛药物是引起膀胱癌的最常见原因，而对于年轻妇女这一疾病并不常见，滥用止痛药15～25年，泌尿系肿瘤的发生率明显增加，并常发生于临床证实为止痛药肾病的患者，止痛药肾病相关的泌尿系恶性肿瘤的主要表现为显微镜下血尿和肉眼血尿，因此，对止痛药肾病患者进行长期监测是必要的，如新出现血尿必须进行尿液细胞学分析，必要时还可以进行膀胱镜和逆行肾盂造影术检查，较为谨慎的作法是对停止用药数年内及持续用药的患者每年进行细胞学检查，止痛药肾病患者进行肾移植后膀胱上皮癌的发生率与止痛药肾病所致的终末期肾衰患者的发生率相似，可达10%，因此，有人建议肾移植前切除原肾，但这一方案的有效性尚未被证实。

NSAIDs所致的急性肾功能不全表现为血尿素氮，肌酐的显著升高，严重的水钠潴留，高血钾可与急性肾衰不相平行，多为可逆性，通常无需透析;长期使用NSAIDs(4～5年以上)可发生慢性肾功能不全，形成永久性肾损害，剧烈腰痛和血尿可以和所用NSAIDs的剂量和疗程无关，有时单次使用NSAIDs即可出现这些症状。

根据病史，临床表现和静脉肾盂造影及其他检查可做出本病诊断，本病仔细询问病史常有慢性头痛或腰背痛而使用止痛药的病史，同样还有其他主诉，如疲倦不适或由于长期服用阿司匹林引起的消化道溃疡性疾病。

止痛药肾病的肾脏表现是非特异性的，在仔细询问病史的同时，如临床上出现肾病综合征，急性肾功能衰竭，慢性肾功能衰竭以及高血压，贫血，腰痛或血尿，尿液分析正常或有无菌性脓尿，血尿，蛋白尿，(临床表现可为轻度蛋白尿，也可为肾病综合征范围蛋白尿，可超过3.5g/d);CT扫描或静脉肾盂造影可见患者出现部分和全部的肾乳头坏死，肾脏缩小，肾盏变钝等与慢性肾盂肾炎相似的改变，既可考虑本病诊断。

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