老年人心内膜炎有哪些表现及如何诊断？

由于感染性心内膜炎的基础心脏病和致病微生物的变迁，以及治疗学方面发生了显著的变化，过去认为的典型临床表现也已发生了变化，发热，心脏扩大，食欲减退，乏力，血沉增快及贫血等仍是主要临床表现，而脾大，皮肤瘀点，杵状指趾，Osler结节，Janeway结比以往少见，心脏杂音改变及新杂音出现也少见。

老年人患病时临床表现常不典型，病程经过缓慢，逐渐恶化，常以虚弱，不适，厌食，体重减轻，关节痛或肌痛等非特征性症状开始。

1.发热

大部分病人均有发热，热型以不规则多见，也可为间歇或弛张型，体温一般低于39.5℃，但约1/3的老年病人无发热，可能因发热前用过抗生素或激素，对感染反应迟钝，年老，极度虚弱或伴有严重的心力衰竭或肾功能

衰竭，即便证实有菌血症，但也可表现为无热性菌血症。

2.贫血

此为较常见的症状之一，主要是由于感染抑制骨髓所致，多为轻，中度贫血，晚期病人可出现重度贫血，红细胞和血红蛋白呈进行性下降。

3.心脏

病人常因瓣膜穿孔或腱索断裂，心肌脓肿和栓塞性心肌梗死导致心力衰竭，多为充血性心力衰竭，心衰是本病最严重并发症，也是最常见的致死原因，一旦出现心力衰竭，病人预后极差。

查体闻及心脏杂音可由于基础心脏病和(或)心内膜炎损害所致，在发热不明时如出现新的心脏杂音，强烈提示感染性心内膜炎的诊断，据统计，本病主动脉瓣受累占42%，二尖瓣占48%，三尖瓣极少见，大多数病人可闻及心脏杂音，但杂音较轻，为柔和的中等音调的收缩早期杂音，常解释为因发热，贫血等非心因性所致，有25%～33%老年病人听不到杂音，仅有原因不明的充血性心力衰竭或心脏外症状，病变累及传导系统时也可发生心律失常和致死性传导阻滞，冠状动脉栓塞可发生有或无症状的急性心肌梗死。

4.神经系统

脑栓塞可引起各种短暂或持久性神经综合征的突然发作，约1/3的老年病人可出现神经系统症状和体征，如神志恍惚，精神错乱，语言障碍，偏瘫或昏迷，这些症状主要来自血栓形成，栓塞，大脑出血，蛛网膜下腔出血，真菌性动脉瘤或脑脓肿等所致，症状的发生取决于血管病变的部位，以大脑中动脉栓塞引起的偏瘫高达15%，也可表现为脑脓肿，脑炎和脑膜炎等其他形式的脑血管病损，有神经系统损害的病例病死率高达55%。

5.肾脏

肾脏损害也是老年病人主要的临床表现，肾栓塞可表现为肾区疼痛，血尿和蛋白尿，尿沉渣可见白细胞和管型，偶可发生肾动脉栓塞而导致缺血性坏死，出现急性肾功能衰竭。

6.其他

约20%老年病人可有外周血管损害，常见的是瘀点，线状出血，Roth结节，Janeway结，Osler氏结节和杵状指，脾栓塞可有左上腹疼痛，脾区可闻及摩擦音，脾肿大较少见，仅占15%，老年病人骨骼肌系统症状如关节痛，背痛，下肢弥漫性肌痛等较常见，常将此误认为风湿病，另可因肺，肠，四肢动脉栓塞出现相应的临床症状。

感染性心内膜炎的诊断主要根据细菌血症或真菌血症，活动性瓣膜炎的证据，周围血管栓塞的发生及免疫血管现象四个主要方面，主要用于诊断感染性心内膜炎的标准有BETH ISRAEL及DUKE两个诊断标准，目前通用的为经修订后的DUKE诊断标准。

修订后的DUKE诊断标准：

1.主要标准

(1)血培养阳性：

①从两份不同血中发现有典型的致感染性心内膜炎的微生物如草绿链球菌，牛型链球菌HACEK组细菌;或

②在先前无病灶的情况下出现金黄葡萄球菌或肠球菌;或

③持续的血培养阳性确定为致感染性心内膜炎的微生物的复燃;或

④血培养的血样间隔12h;或⑤在3份，或4份的大部分中的第1份与最后1份间隔至少1h。

(2)累及心内膜的证据：

①超声心动图的阳性发现，如在瓣膜或其支持结构上，或在反流途径，或在心脏置入物上，或缺乏解剖学上合理解释的漂动的心内块物;心肌脓肿;新修复的瓣膜出现部分的裂开，

②出现新的瓣膜反流(出现新的杂音或已存在的杂音发生变化)。

2.次要标准

(1)易感者：易感心脏条件或经静脉使用毒品。

(2)体温：≥38℃。

(3)血管现象：主要动脉栓塞，脓毒性肺栓塞，真菌性动脉瘤，颅内出血，结膜出血，Janeway结。

(4)免疫现象：肾小球性肾炎，Osler结节，Roth斑，类风湿因子。

(5)超声心动图：有感染性心内膜炎的表现，但缺乏上述主要诊断条件。

(6)微生物证据：血培养阳性，但缺乏上述主要诊断条件;与感染性心内膜炎一致的微生物活动性感染的血清学依据。