老年人胸腔积液与胸膜炎有哪些表现及如何诊断？

老年胸腔积液的临床表现可以分为两大类，一是原发疾病征象，二是积液压迫征象。

症状与体征：压迫症状的轻重取决于胸水生成的速度，积液量的多少及基础肺功能状态，积液量<250ml时可以没有症状;中等或大量积液则表现为不同程度的气憋，胸闷和呼吸困难;迅速增长的胸水或基础肺功能较差的患者，即使胸水量不多也将出现明显的症状，怀疑胸腔积液者体格检查多取坐位，少量积液，尤其是包裹性积液，叶间积液，肺底积液，常无明显体征，中大量积液者表现有患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，积液区触诊语颤减弱或消失，叩诊为实音，呼吸音和语音传导减弱或消失，积液区上方仔细检查常可发现有语颤增强，叩诊浊音和闻及管状呼吸音，气管和纵隔向健侧移位等。

老年胸腔积液的诊断可以分为四步。

第一步：确定有无胸腔积液，根据病史，体征，结合X线和超声检查资料，诊断一般应无问题。

第二步：确定胸水是漏出液或渗出液，各学者先后提出了各种不同的漏出液-渗出液判别标准，先期临床上多用胸水常规检查“外观，细胞数，Rivalta试验，糖含量及比重”来判别，但它的敏感性和特异性都不高，1972年Light提出的渗出液诊断标准为，有以下1项者即可诊断：

①胸液乳酸脱氢酶(LDH)>血清LDH正常值上限的2/3或>200U/L;

②胸液/血清LDH>0.6;

③胸液/血清蛋白>0.5，Lights标准的敏感性为98%，特异性为83%，由于该标准简明而可靠性高，为大多数临床医生沿用，值得注意的是某些治疗措施，如利尿剂可使胸液蛋白和LDH含量升高，而可能使漏出液被误判为渗出液，若加上胸液胆固醇>1.43mmol/L或血清白蛋白-胸液白蛋白≤0.12g/L作为辅助标准则可以防止误诊。

第三步：对渗出液应进一步确定是良性或恶性，特别是中多量，增长快的浆液-血性胸液应警惕恶性的可能，胸液的CA50，ADA，IFN-γ，CEA及细胞学检查等对判别良，恶性有较大价值，CT，MRI检查有利于肺原发病灶的发现和性质的区分，必要时进行胸膜活检，细胞刷检及胸腔镜检查，老年胸腔积液患者即令是漏出液，尤其在没有明显心力衰竭或低蛋白血症时也不能放松对肿瘤的警惕。

第四步：结合病史，体格检查，影像学，实验室及其他特殊检查资料进一步明确原发病诊断。