过敏性急性小管间质性肾炎应该如何治疗？

过敏性急性小管间质性肾炎应该如何治疗？

(一)治疗

1.去除病因 立即停用引起变态反应和对肾脏有毒性的药物，避免再次使用同类药物，部分病人停用可疑药物后，肾功能在几天内可以恢复。

2.营养及支持治疗 急性过敏性间质性肾炎可导致急性肾衰竭，而急性肾衰竭常伴有蛋白质的高分解代谢状态，加上食入量的限制，往往可导致营养不良，虽然部分病人没有显示出明显的负氮平衡，但大多数病人都有不同程度的净蛋白分解(即体内的蛋白质合成总量与分解代谢总量的差值为负值)，以及水与电解质平衡或酸碱平衡失调，对于不能进食的急性肾衰竭病人应给予恰当的营养支持和补充辅助疗法。

急性肾衰竭病人的营养供给，原则上是量出而入，按需供给，尿素氮显现值是衡量或评估病人对氮质营养需求大小的常用指标，当病人的尿素氮显现率较低时，如病人当前没有接受透析治疗，给予含氮量较低[如20～30g/d的必需氨基酸或0.6g/(kg·d)的蛋白质]营养饮食或消化道外营养，可能会很有帮助，只要持续1～2周，一般都可维持中性氮平衡或轻微的负氮平衡，使体内氮质产物的积聚率降到最低，故能显著地减少或避免病人对透析治疗的需要，对予尿素氮显现率>4～5g/d，营养不良，正在接受透析治疗或需要较长时期提供营养支持的患者，通常需要给予相当大量蛋白质或氨基酸的饮食或输液，以补给1～2g/(kg·d)的必需氨基酸和非必需氨基酸，大量氮的摄入可使病人的负氮平衡减轻，但其尿素氮显现率几乎总是升高的，而且摄入的大容量液体是供给适量的能量和氨基酸必不可免的，因此会使病人对透析治疗的需求明显增多，对于那些剩余肾功能较大，对液体负荷耐受性较高以及心肺系统功能较强的病人，通常对大量的氮质营养摄取的耐受性较大;而对于大多数病人来说，只要接受适当的透析治疗，是可以耐受高氮量摄入的。

病人摄入营养物的途径有口服和鼻饲等消化道摄入，以及静脉输注即消化道外营养方法，能进食或耐受鼻饲的病人最好不要采用消化道外营养的方法，对于由消化道摄入的病人，所选制剂应以能够提供足够蛋白质[如透析治疗病人为1～2g/(kg·d)]的同时，液体容量最少及钾浓度最低为原则，此外，还应当考虑到制剂中所含必需氨基酸和非必需氨基酸的合理比例，对于不能接受消化道营养的营养不良或在接受透析治疗的病人应采用全静脉营养疗法给予1～2g/(kg·d)必需氨基酸和非必需氨基酸补充，若病人并发有严重的尿毒症，或容量超负荷，或者病人的血清电解质浓度不正常，或者不能进行透析治疗，则应视具体情况调整营养输液的组成和容量，由于急性肾衰竭病人通常有不同程度的负氮平衡，因此应供给较大量的热量以减少体内蛋白质和氨基酸的分解，改善和逆转负氮平衡，通常这类病人的热量需要量大致为125～188kJ/(kg·d)，有关急性肾衰竭病人对维生素的需要，目前了解还不是很清楚，适当补充水溶性维生素是必要的，但对于脂溶性维生素的补充则应持慎重态度;电解质的补充应以其血清浓度变化为基准，因人因时而异。

3.药物治疗 实验和临床应用都提示肾上腺皮质激素治疗常获得利尿，肾功能改善和血肌酐下降至正常之疗效，对于血清肌酐轻微升高的病人，或者停药后3～5天肾功能显著恢复的病人，多无需激素等特殊治疗，对于肾活检显示肾脏不可逆损害，免疫抑制药治疗也是不必要的，对于持续性肾衰竭的病人，应早期开始治疗，主张激素短程治疗，口服泼尼松剂量推荐为30～60mg/d，至少连续应用4周，对于重症肾衰竭的病人，最好由静脉给药，一般为甲泼尼龙0.5～1g/d，连用3天，也有报道甲泼尼龙240mg/d对治疗急性过敏性间质性肾炎已足够，并逐渐减量，疗程为2～4周，然后改为口服泼尼松2～4个月，对于不适合做肾活检，而临床症状又高度提示急性间质性肾炎的病人，可用1mg/(kg·d)剂量的泼尼松口服2～3周，作为诊断性治疗，若病人用激素治疗后，血肌酐浓度基本无变化或肾活检显示轻度或无间质纤维化者，可予糖皮质激素治疗的2周内加用细胞毒药物如环磷酰胺2mg/(kg·d)配合治疗，如果仍然疗效不明显，免疫抑制药应逐渐减量，并在5～6周内停用，如果肾小球的滤过率有改善则继续用环磷酰胺1～2个月，并逐渐减糖皮质激素，但是在使用免疫抑制药前最好进行肾活检确诊AIN，因为当病变超过10～14天即可出现肾间质纤维化，此时使用免疫抑制药则弊大于利，治疗急性过敏性间质性肾炎时细胞毒类药使用时间不宜过长，防止由于用药引起并发症。

4.水，电解质代谢紊乱的矫正 急性过敏性间质性肾炎部分病人可出现少尿型急性肾衰竭，须积极处理液体，电解质，酸碱，氮代谢的紊乱。

(1)水中毒伴左心衰竭：24h补液量为显性失液量及不显性失液量之和减去内生水量，以下几点可作为观察补液量适中的指标：

①皮下无脱水或水肿征象。

②每天体重不增加，若超过0.5kg或以上，提示体液过多。

③血清钠浓度偏低，且无失盐基础，提示体液潴留。

④中心静脉压正常在0.59～0.98kPa(6～10cmH2O)，若高于1.17kPa(12cmH2O)，提示体液过多。

⑤胸部X线片显示血管影，若显示肺充血征象，提示体液潴留。

⑥心率快，血压升高，呼吸频速，若无感染征象，应怀疑体液过多。

另外根据每天测量体重来维持液体平衡是简单而实用的方法，急性肾衰竭病人可能会出现高容量性左心衰竭，主要是应用透析方法，解决过多的水负荷。

(2)钾平衡紊乱(高血钾)：血钾轻度升高(<6.0mmol/L)，可限制含钾食物的摄入并停用各种导致血钾升高的药物，若血钾升高到>6.5mmol/L，特别当出现心电图改变时，应紧急治疗。

①注射钙剂：钙能对抗钾对心脏的毒性作用，常用10%葡萄糖酸钙10～20ml缓慢静脉推注，严密注意心率，心律变化。

②碱性药物：碱性药物能使血液中的钾向细胞内转移，从而降低血钾;特别是同时伴有代谢性酸中毒的病人更应将其作为首选措施，常用5%碳酸氢钠250ml静脉滴注。

③输注葡萄糖和胰岛素：常用25%～50%葡萄糖液250ml，按6g葡萄糖加用1U胰岛素进行静脉滴注，并立即准备行血液透析治疗。

(3)代谢性酸中毒：如果不是非常严重，酸碱平衡紊乱一般不会给病人造成严重的后果，因而不需要紧急处理，对轻度失衡的病人，应该重视为什么会出现酸碱失衡，因为即使很轻微的失衡，其后也可能隐藏着一系列严重疾病，肾衰竭导致的代谢性酸中毒多是无机酸类，没有并发症的肾衰竭很少会引起严重的酸中毒，但如果存在高分解代谢致产酸增多或大量丢失碱基(腹泻等)就可能发生严重代谢性酸中毒，这类病人必须补充碳酸氢盐，透析纠正代谢性酸中毒很有效，但如果透析尚不足以充分纠正酸中毒，或肾衰竭是继发于容量不足导致的肾灌注减少，要考虑输注碳酸氢盐，初始用量可按体重的50%的分布容积来估计，以达到逐渐增加血清碳酸氢盐浓度的目的，等渗碳酸氢盐的浓度是1.3%，通常所用的碳酸氢钠溶液多是高渗的，如不与其他低渗溶液合并使用，会导致高钠血症，不管使用何种形式的碳酸氢盐都必须仔细观察并尽力避免可能出现的并发症，如容量负荷，游离钙浓度降低及少见的低钾血症等。

5.透析疗法 急性过敏性间质性肾炎出现急性肾衰竭，若病情轻而无明显的并发症者，采用非手术疗法在短期内即有好转的迹象，是无须进行透析治疗的，但如果病人的病情较重并且在进行性发展，而非手术治疗无明显效果或难以进行非手术治疗时，就应尽早考虑采用透析治疗，临床上目前用于急性肾衰竭治疗的透析技术主要是血液透析，血液滤过和腹膜透析，三种透析技术各有各的优缺点，可适用于不同临床背景的急性肾衰竭病人的抢救与治疗，但由于血液透析的总体效率较为显著，而且普及的程度也较高，故目前血液透析仍是临床用于急性肾衰竭抢救与治疗的最常用透析治疗技术，因为它们各自所具有的优点和缺点，一般可分别用于不同的临床情况，肌酐≥500μmol/L或伴高血钾应积极行透析治疗。

(1)血液透析：可考虑用于以下临床情况的急性肾衰竭病人的治疗：

①分解代谢型急性肾衰竭。

②急需溶质清除，如出现了高血钾或高血钙症状的急性肾衰竭。

③摄入了可被透析清除的毒性物质。

④腹膜透析或血液滤过失败(通常是由于清除不充分引起)，或者因不能建立起适当的血管通路或接受必需的抗凝措施而不能进行血液滤过，以及因腹部手术或感染而不能进行腹膜透析的急性肾衰竭病人。

(2)血液滤过：可考虑用于以下情况。

①血流动力学状况不稳定但需要进行超滤脱液和(或)溶质清除的病人。

②排尿量恒定但需要超滤的非少尿型病人。

③需要每天进行超滤脱液的病人。

④需要紧急透析治疗，但无进行血液透析和腹膜透析的条件者等。

(3)腹膜透析：可考虑用于血液滤过相同的情况，包括：①不能建立适当的血管通路或不能接受必要的抗凝治疗者;②无血液透析和血液滤过条件的临床环境;③血流动力学状况不稳定但需要进行透析治疗者。

(4)急性肾衰竭时的透析治疗：首先要解决的问题就是要明确治疗指征，能够被透析疗法缓解的死亡前指征就是透析治疗的绝对指征，这些绝对指征适当扩展即可成为急性肾衰竭行透析治疗的相对指征。

①绝对指征：高钾血症：与心肌毒性相联系的高钾血症，历来都是急性肾衰竭病人启用透析疗法的公认指征，高血钾的发生及其危害性是随着引起急性肾衰竭的病因及其并发症不同而异的，高钾血症是少尿型急性肾衰竭病人在少尿期内死亡的主要原因，故一旦发生，应迅速予以纠正，当非手术治疗措施不能将血钾浓度控制在6.5～7.0mmol/L水平时，必须使用血液透析治疗，在现有纠正高钾血症的各种方法中，血液透析是最快而有效的方法。

血容量过多：即使是非少尿型急性肾衰竭病人，并在肾衰竭的早期即开始适当限制液体的摄入量，病人仍可能出现血容量过多，体液过多所引起的临床表现可分为两类，一类是血管内容量扩张所引起的高血压和充血性心力衰竭，另一类体液过多的临床表现是血管外液过多所引起的，这些临床病症本身单独也不能作为判断是否应进行透析治疗的指征，但出现呼吸衰竭前的肺水肿可作为急性肾衰竭病人迫切需要进行透析治疗的绝对指征。

尿毒症：是需要进行透析治疗的绝对指征，目前已经趋向于早期应用透析治疗，即预防性透析治疗，在所有适应透析治疗的急性肾衰竭并发症中，经透析治疗后，中枢神经系统功能紊乱的改善和提高是最为明显的。

酸中毒：除非病人并发长期的呕吐，或正在接受鼻胃管引流，否则在急性肾衰竭形成过程中多数都伴有代谢性酸中毒，在pH低于7.2以前，酸中毒所引起的临床症状是不明显的，pH低于7.2的酸中毒状态，存留碱缓冲容量就非常小了，以至于当血中碳酸轻度降低，即可导致极度的酸中毒和严重的心血管效应，这种情况时最好是采用透析疗法进行治疗，一般来说，对于高分解代谢等产酸迅速增多的病人，血液透析无疑是首选的治疗方法。

②相对指征：急性肾衰竭透析治疗的相对指征，是一些通常不造成生命威胁，并且往往采用非手术疗法即可加以控制的机体代谢紊乱，加上有较低程度的容量负荷或预计会出现营养过度，中度神经功能紊乱或进行外科手术等。

(5)急性肾衰竭透析治疗的中止：对于少尿型急性肾衰竭病人，透析治疗可以每天最小排尿量达到800ml左右作为中止的标志，因为排尿量达到这样的水平，病人自身的肾功能通常已足以使尿素清除率达到透析治疗所能达到的水平，每次透析前后所测定的血清肌酐浓度变化也可用于评价肾功能的恢复，尤其是对于非少尿型急性肾衰竭病人，如透析前的血清肌酐浓度与上一次透析结束后的差别不大，甚至低于上一次透析结束后的血清肌酐浓度，则表明病人自身的肾功能已经恢复，即应尽快撤除透析导管，终止透析治疗。

总而言之，几乎所有的病人在停用肾毒性药，或者应用糖皮质激素治疗后，很快就会好转，但是，肾功能却不一定能够完全恢复，因此，应该尽快诊断并治疗，以减少肾功能的损害。

(二)预后

大多数急性过敏性间质性肾炎若能及时诊断，迅速停药则病变是可逆的，一般预后良好，尽管超过35%的病例肾功能衰竭严重且持续时间长，需要透析治疗，但病死率低;部分病人遗留肾功能不全，最终进展为终末期肾衰竭，药物所致急性间质性肾炎，当停用致病药物后，急性间质性肾炎的临床综合征可自行缓解，而肾功能的完全恢复可能需要数月，如延误诊断或再次误用该药物而出现严重变态反应，并出现严重急性肾衰竭，则预后差，肾活检病理出现肾间质纤维化和肾小管萎缩者预后差。

急性过敏性间质性肾炎预后取决于以下几个因素：

1.皮质区间质炎性细胞浸润的范围及程度，弥漫浸润者预后差。

2.浸润细胞中中性粒细胞比例高，预后差。

3.治疗后肾功能无改善者，血肌酐持续升高者预后差。

4.病变累及肾小球和血管者预后差。

5.治疗方案与预后密切相关，肾上腺皮质激素治疗配合透析疗法，可大大改善预后。

在一项前瞻性研究中，Kleinknecht及其协作者对药物性急性肾小管坏死(ATN)和药物性ATIN的主要特征进行了比较，结果发现，非少尿型ARF，超敏反应的临床和生物学表现，肾功能衰竭时间延长，迁延的肾功能损害等情况在ATIN患者更常见。

能否良好恢复与治疗前肾功能衰竭持续时间有关，Laberke和Bohle的研究表明，ARF持续3周或3周以上的ATIN，其预后显著比无ARF者，ARF持续2周或2周以下者要差，有无弥漫性浸润也与肾功能恢复有关，弥漫性浸润常导致肾功能损害的持续存在。

引起ATIN的药物种类也能影响患者长期预后，NSAID更常与不可逆的慢性肾功能衰竭有关。

迁延的或未治的间质损害常导致不可逆的慢性间质纤维化。

临床及早考虑到药物性ATIN，确定并去除致病药物，是使患者肾功能得到迅速和完全恢复的重要因素。

皮质类固醇药物对加快本病恢复或改善预后的意义尚不肯定，泼尼松(强的松)治疗有效的证据只是来自少数缺乏严格控制的非随机性研究和病例报告。

Neilson不认为持续的间质性肾炎是一种预后特别良好的病变，并认为，对于肾功能衰竭在撤出致病药物后仍持续1周以上，并经肾活检证实的急性间质损害，有限疗程的大剂量泼尼松(强的松)治疗应谨慎考虑，皮质类固醇对血清肌酐升高达1周以上，但肾功能衰竭持续时间未达数周的病例可能是有效的，如经过3～4周治疗而无反应，则应停止类固醇治疗。

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