老年人低血糖症有哪些表现及如何诊断？

低血糖的临床表现，症状轻重与血糖下降的速度，程度和个体差异有很大关系，低血糖首先兴奋交感神经和肾上腺髓质，然后损害脑功能，老年人对低血糖耐受性差，且交感神经和肾上腺髓质反应性低下或缺如，容易发生不同程度的脑细胞功能损害。

1.交感神经和肾上腺髓质兴奋

表现为饥饿，心慌，软弱，颤抖，出汗，皮肤苍白，心动过速和血压升高，这些反应具有“报警”作用。

2.脑功能障碍

脑功能受损发生的部位先后顺序为皮质，皮质下中枢(基底节，下丘脑)，脑干(中脑，延髓)，首先出现注意力不集中，疲劳感，头痛，易激动，思维迟钝，精神错乱，然后可出现痛觉过敏，阵挛和舞蹈样动作，瞳孔散大，癫痫样大发作，最后进入昏迷阶段：各种反射消失，瞳孔缩小，肌张力低下，呼吸减弱，血压下降，如低血糖被及时纠正，则可依次序逆返恢复。

1.确定低血糖

根据Whipple三联征确定：

(1)有低血糖的临床表现。

(2)发作时血糖低于2.8mmoL/L(50mg/dl)，或在短时间内较发作前有明显降低。

(3)供糖后症状很快缓解，其中第2条必不可少。

2.低血糖病因诊断

(1)胰岛B细胞瘤：

①症状：空腹低血糖反复发作，轻度肥胖。

②血糖：发作时血糖低于2.8mmol/L(50mg/dl)，如疑有胰岛细胞瘤而空腹血糖降低不明显时可作饥饿试验，即禁食12～18h后约2/3患者血糖低于3.3mmol/L(60mg/dl)，禁食24～36h后几乎100%出现低血糖反应，且胰岛素不降低，如禁食72h后血糖大于3.3mmol/L且无低血糖反应则可排除胰岛素瘤。

③胰岛素释放指数=空腹血胰岛素浓度(μU/ml)/空腹血糖浓度(mg/dl)，正常值小于0.3，胰岛素瘤患者大于0.4，常大于1.0。

④胰岛素释放指数修正指数=胰岛素浓度(μU/ml)×100/[血糖浓度(mg/dl)-30]，正常值小于50μU/mg，大于85μU/mg则提示本病。

⑤影像学检查：胰腺B超，CT和选择性肠系膜上动脉腹腔动脉造影。

⑥剖腹探查：胰岛素瘤多位于胰腺内，异位者极少，84%为良性腺瘤，直径0.5～5cm，83%为单发，13%为多发，瘤体多为灰色或紫红色，血供丰富，质软，瘤体切除后血糖于30min内明显上升，其他病理类型少见，如B细胞增生和B细胞癌，后者可发生肝门淋巴结和肝内转移。

(2)胰岛外肿瘤

主要见于起源于上皮组织的肿瘤，如肝癌，胰腺癌，肾上腺癌，支气管肺癌，消化道类癌等，其次是起源于间质组织的肿瘤，如纤维肉瘤，神经肉瘤，横纹肌肉瘤，平滑肌肉瘤，淋巴瘤，白血病和多发性骨髓瘤等，经有关影像学及专科检查可确诊。

(3)其他垂体，肾上腺皮质功能减退的诊断见有关章节，此外胃大部切除史，饮酒史，注射胰岛素及口服磺脲类降糖药史有助于相应低血糖的诊断，2型糖尿病早期低血糖反应可通过延长时间的口服糖耐量试验(OGTT)诊断(表2)。