梅毒性关节炎西医治疗方法

梅毒性关节炎西医治疗方法

(一)治疗

苍白密螺旋体对青霉素高度敏感，青霉素G<0.01mg即有抑制作用。但因密螺旋体分裂很慢，而青霉素只对分裂中细胞有效，因此青霉素血清水平须保持多日。动物和人类研究证明：感染时间延长，治疗亦须相应增加。

1.早期<1年=传染性梅毒治疗

早期梅毒可以苄星青霉素(苄星青霉素G)240万U1次肌注治疗，由此可以提供虽低但有效的血清水平2周以上。20世纪40和50年代对此疗法的研究证明：在这样的血清水平和疗程治疗下，约95%病例可获治愈。其余有临床或血清学复发征象的5%病例，有些实际上可能是再次感染(复感)。此期无须作CSF检查，因为青霉素治疗可以防止以后神经梅毒的发生。治疗后24h，初期损害中的活动性密螺旋体即可消失。

一次性注射水剂普鲁卡因青霉素240万U，可在短时内达到较高水平，对已发生的早期梅毒无效，但如尚在潜伏期则可治愈。当前以头孢曲松治疗淋病，对潜伏期梅毒可能也能治愈，但资料还很少，故以头孢曲松治疗淋病的患者，如有理由怀疑接触过梅毒，应作周密追访。有几份病例统计指出：淋病患者合并潜伏期梅毒的发生率在2%以上。对青霉素过敏病人，可用多西环素(doxycycline)100mg，2次/d共14天。不是以非青霉素治疗的病例，尤须加强追访，因为病人对长期服药未必都能坚持不渝，而对这些疗法的驱梅效果临床评估亦嫌不足。头孢曲松2g每天肌注，疗程10天，可能有效，但亦未充分研究。氯霉素疗效则属可疑，加之中毒风险，故不应用于梅毒治疗。大观霉素及喹诺酮类抗生素对梅毒无效。红霉素疗效可疑。

2.1年以上梅毒的治疗

治疗神经梅毒所需青霉素剂量，应比病程<1年的梅毒大。一般说来，麻痹性痴呆病人的治疗效果，比脊髓痨好，但前者治疗后还会留下一些感染的残余影响，晚期病例尤其如此。脑膜血管梅毒病人，一般收效良好，但缺血性梗死所致残余损害例外。已发表的研究报告显示：神经梅毒病人如无HIV感染，则在青霉素G总量600万～900万U治疗下，约90%患者都能收到满意疗效。

过去推荐苄星青霉素治疗神经梅毒，但就此进行的研究还相对为少。有人报告以常规苄星青霉素治疗失败的神经梅毒，改以静脉注射法治疗，取得较高青霉素血清水平，终能收效。苄星青霉素治疗时，CSF和眼房水中未能达到可检测水平。同时伴有HIV感染的病例中，也有个别治疗失利的报告。因此有充分理由以青霉素G静脉注射的方法治疗这类病人(每天2000万U，至少10天)。治疗神经梅毒开始用药后，有时CSF细胞数增多7～10天，原来检查正常的CSF可能暂时出现异常。

有限资料提示：苄星青霉素总量720万U(每次240万U每周1次共3周)治疗隐性梅毒，即使已有无症状神经梅毒，亦可治愈。但是考虑到苄星青霉素对某些CSF梅毒可能无效，因此一切隐性梅毒病人最好都作CSF检查，以排除无症状性神经梅毒。这点HIV阳性病人尤为重要。也可以这样安排，即在2年追访期满时，再作腰穿，如CSF正常，即可告慰病人：以后不致发生神经梅毒。

但对心血管梅毒，没有证据表明抗菌药物治疗有何临床效益。虽然如此，对心血管梅毒仍应建议治疗，以防病情继续发展，而且还有约15%心血管梅毒病人伴有神经梅毒。

也没有证据表明其他抗菌药物对较后期梅毒治疗有效。因此如病人对青霉素过敏，治疗前应先作CSF检查。四环素或多西环素治疗4周，可能有效。

3.妊娠期梅毒的治疗

妊妇都要作VDRL或RPR试验，如梅毒可能性很大，分娩前应再作第二试验。考虑到胎儿的风险，VDRL阳性妊妇应尽量进行检查和治疗。如确诊性FTA-ABS试验阳性，而病人又未作过青霉素治疗，应按上述早期或晚期梅毒治疗方案，给予适量青霉素治疗。青霉素过敏病人不可以四环素或红霉素治疗，因为四环素有毒性反应，而红霉素则无效验。可以考虑为青霉素脱敏，但亦不无风险。如VDRL阳性但FTA-ABS阴性，而患者无梅毒临床证候，可暂缓治疗;但应于4周后，再作定量VDRL及另一FTA-ABS试验以事复查。如VDPL效价增长4倍以上，或有梅毒病征发生，即应治疗。如复查结果诊断仍有可疑，亦应治疗以防对新生儿可能构成病变。治疗后，每月应作定量VDRL追访，如效价增长4倍以上，应再次治疗。

4.先天性梅毒的治疗

正确治疗母亲，一般即可防止新生儿的活动性先天性梅毒。但受染婴儿出生时亦可显示正常，母亲在妊娠期获致感染时，婴儿血清学检查亦可阴性。如母亲未经治疗或治疗不当，或不是以青霉素治疗，婴儿出生时仍应治疗;如母亲虽经可能有效的治疗，但尚未收到治疗效验，或婴儿出生后数月内，难以从事周密追查，则为慎重计，出生后亦应给予治疗。婴儿治疗前应先作CSF检查。如CSF正常，一次性注射苄星青霉素 5万U/kg即可。如CSF异常，应以水剂青霉素G 5万U/kg肌内或静脉注射，2次/d，疗程不少于10天。亦可用普鲁卡因青霉素G 5万U/kg1次/d，疗程10天。这样安排治疗，是因为苄星青霉素在CSF中不能达到足够的杀密螺旋体水平，而水剂或普鲁卡因青霉素则有证据表明能在CSF中达到足够水平。很多专家认为，受染婴儿的各种梅毒，都应以普鲁卡因或水剂青霉素治疗，以保证CSF达到足够水平。8岁以下儿童不可以四环素治疗。除青霉素外，其他抗菌药都不宜用于先天性梅毒的治疗。

5.追访检查

一切HIV血清阴性的早期梅毒或先天性梅毒病人，治疗后6～12月应回院作VDRL效价定量和临床检查。治疗失败更多见于HIV感染者，对他们一般虽无须给予更严峻治疗，但应给予更严格的追访检查。治疗后1、2、3、6、9、12月，都应作血清学试验。晚期隐性梅毒病人，治疗24个月亦须检查，如治疗前未查CSF，出院前应作腰穿，以排除治疗不足所致无症状性神经梅毒。

约85%早期(一期、二期及三期早期)梅毒病人，治疗后12～24个月，定量VDRL已无反应。VDRL反应长期持续存在，见于初查VDRL效价较高、长期感染、病情已入较晚期(一期<二期<早期隐性)和反复感染等情况。也有少数早期梅毒病人，VDRL长时间保持低效价反应性。但治疗后长期VDRL低效价反应，在晚期梅毒病人中常见得多，不足为异。虽经充分治疗，FTA-ABS亦可在多年中保持阳性。但如治疗后VDRL效价增长4倍以上，则为复治的重要依据。早期梅毒病人治疗后，对再次感染仍极易感，治疗后临床和血清学复发，很多实际上可能是复感。因此他们的出现是反映流行病学上病例发现工作的失败，未对病人的性接触者进行预防性治疗。

神经梅毒病人的血清学追查至少须经3年，CSF每6个月亦须复查一次。CSF细胞数增多是首先消失的异常，但可能也要1～2年细胞数才能恢复正常。CSF蛋白水平较高下降较慢，以后是CSF-VDRL阳性，可能须经多年才能转阴。现在还不清楚，大剂量青霉素静注疗法能否使CSF更快恢复正常。追访期间CSF细胞数、蛋白含量和VDRL效价增高，都是复治指征。

6.流行病学调查和治疗

一切梅毒病人，都应向公卫管理部门报告。在无有效疫苗的情况下，控制梅毒只能依靠发现和治疗一、二期梅毒病例，切断其继续传播，以及在发生传染性损害前，及时发现和治疗潜伏期梅毒病人。一切早期(<1年)梅毒病人，都应由资质合格人员详为了解近期性接触情况。早期梅毒病人提名的近期性接触者，经查约16%有未经治疗的活动性梅毒;他们认为可疑或相关人士中，有活动性梅毒的大约也有此数。多数专家都主张，早期梅毒的性接触者，即使检查时临床及血清学表现正常，亦应给予治疗，对此美国学者呼吁尤为强烈。这是因为调查表明：有梅毒传染性损害的病人提出的此前30天中性接触者，即使临床表现正常，如不治疗，约30%也会发生梅毒。通常是对90天内所有性接触者进行预防性治疗，尽管接触者中的梅毒病例，几乎都是在此前60天内发生性关系的。

7.Jarisch-Herxheimer反应

约60%早期梅毒病人治疗后出现短暂发热反应，较后期梅毒病人中，也有相当数量有此情形。一般是发生在治疗后最初数小时中，6～8h达到高峰，12～24h内消失。体温增高常为轻度，并常伴有肌痛、头痛和周身违和。反应期间，二期梅毒的皮肤损害常更加剧，原来看不见的皮肤损害也能看到了。这些一般皆无临床意义，多数病例只须投予柳酸盐。冠状动脉口及视神经梅毒病人发生Herxheimer反应时的局部炎症，从理论上说有引起严重损害的可能，但近来发现“局部Herxheimer反应”对病人实无构成明显风险的证据。为防止Herxheimer反应的不良效应，曾提议应用皮质类固醇，但并无证据表明此举除退烧外，有何临床效益，或有何必要作此处置。以小剂量青霉素进行治疗也不能防止Herxheimer反应的发生。

Herxheimer反应的发生机制仍未明了。可能是螺旋体释出抗原所致。有证据表明：Herxheimer反应时，鲎变形细胞明胶试验(limulus amebocyte gelatin test)阳性提示有内毒素血症发生，虽然苍白密螺旋体并不含有有生物学活性的内毒素。这些看似矛盾的现象，也许可以这样来解释，如果反应能促使肠释出内源性内毒素的话。

8.治疗后密螺旋体持续存在

人类和家兔研究都证明：有效治疗后，仍能通过银染从淋巴结中发现螺旋微生物。有效治疗后为家兔接种淋巴结、CSF或眼液，有时还能发现有毒力的活密螺旋体。但这些确认密螺旋体持续存在的情况极为罕见。因此目前还无须为治疗后毒性密螺旋体继续存在而忧心忡忡，但CSF梅毒可能例外，此处情况尚需深入研究。对青霉素抗药的苍白密螺旋体突变株选择性存在的问题，亦未证实。

(二)预后

急性型、白肿型、骨性关节炎型梅毒，由于关节损坏，会遗留关节退行性变和运动障碍，引起非强直性关节挛缩。水肿型关节梅毒，经驱梅治疗，可完全治愈，不留任何后遗症。治疗不彻底者，局部关节梅毒可以复发。

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