小儿营养不良性消瘦有哪些表现及如何诊断？

小儿营养不良性消瘦有哪些表现及如何诊断？

体重不增以致减轻是营养不良的最初症状(图1)，病程持久时身长(高)也会低于正常，皮下脂肪层不充实或完全消失，其消减的顺序依次为腹部，其次为胸，背，腰部，然后上肢，下肢，臀部，最后额，颈，颏及面颊部，因此，在营养不良的早期，若仅看面部而不作全身检查，不易发现其消瘦，皮下脂肪大量消失时，皮肤变得干燥，苍白，皱纹和松弛，失去弹性，肠型可见，肌肉发育不良，肌张力低下，有时亦增高，运动功能发育迟缓，智力落后，体温降低，心音低钝，节律不齐，血压偏低，呼吸表浅，初期往往多哭烦躁，继则变为呆钝，对周围环境不感兴趣，睡眠障碍，或抑郁与烦躁交替出现，初期食欲尚佳，继则低下乃至消失，常有呕吐及腹泻，亦可出现频频带黏液的大便，即所谓饥饿性腹泻，慢性喂养不足的患儿也可能经常便秘，当伴随各种维生素不足时可发生相应的各种症状，如维生素A缺乏所致干眼症，B族维生素缺乏性口角炎，也有缺铁，叶酸和维生素B12缺乏性贫血，由于患儿免疫力低下，易患并发症，最常见为腹泻，肺炎以及各种感染。

1.胎儿期营养不良 John Dobbing l968年即提出如果营养不良发生在妊娠中期，此时正值脑发育的高峰期(发育脑，developing brain)，也是脑细胞易受损时期，此时发生的营养不良会明显影响脑的发育，进而累及神经及精神运动的发育导致脑功能障碍，而后引起小儿认知及智能缺陷，孕后期营养不良影响骨骼肌及脂肪组织的发育，宫内营养不良所造成的免疫损害既严重且持久，不易被出生后补充营养纠正，近有较多流行病学资料显示，出生时发育迟缓(stunting)可导致儿童身材矮小，亦有报道胎儿营养不良与成年人心血管疾病如高血压，冠心病及糖尿病有关，宫内营养不良往往引起出生低体重儿。

2.新生儿营养不良 新生儿营养不良可能是胎儿营养不良的继续，也可发生于生后1月内，其病因多与喂养不当，消化系统先天畸形如唇，腭裂有关，临床表现为生理性体重下降后不易再回升，体重继续减轻，皮下脂肪大量丢失后，额部起皱，颧骨突起，呈“小老人”外貌，好哭，烦躁，食欲下降或拒奶，免疫功能低下，易感染，常合并贫血，维生素缺乏及水肿，合并腹泻酸中毒者，因呼吸功能代偿差，临床可见典型酸中毒表现，应加以警惕。

3.3岁以上小儿营养不良 此期营养不良可由于：婴儿期营养不良的继续;热能，蛋白质摄入不足;不良饮食习惯影响进食;功课繁重影响食欲或由于全身疾病等多种原因所致，早期表现为倦怠无力，或烦躁不安，食欲不振和极易出现消化紊乱，便秘颇为常见，甚或出现饥饿性黏液便，脂肪耐受力差，如过量供给，极易发生呕吐，腹泻，肌肉松弛导致一种疲倦的姿势如圆肩，胸廓平坦而腹部凸出，常表现出倦怠，面色苍白，肤色暗晦及眼睛缺乏神采，大多数患儿有神经系统症状如睡眠不安，夜惊，有时发展成各种神经精神症状，如遗尿，咬指甲及颜面抽搐等，低色素贫血常见，迁延病例，其骨骼发育亦延缓，出牙不规律，青春期可延缓，患者抵抗力降低，易伴发各种感染。

1.病史及体格检查 根据患儿出生史，年龄，喂养情况，体重下降，皮下脂肪减少，全身各系统功能紊乱及其他营养素缺乏的症状和体征，典型病例诊断并不困难，对轻症患儿，需通过纵向生长监测才能发现。

2.体格测量

(1)常用指标：年龄别体重，年龄别身长(高)和身长(高)别体重，基层亦可采用腹壁皮褶厚度，一般轻度营养不良，其腹壁皮褶厚度<0.8cm，中度<0.4cm，重度基本消失，3岁以下可测头围，一般中度营养不良其头围多<2SD，重度<3SD。

(2)评价方法：

中位数减标准差法：

①体重低下(underweight)：儿童的年龄别体重低于同年龄，同性别参照人群值(美国国家健康统计中心，NCHS)的变异范围，低于中位数减2个标准差;高于或等于中位数减3个标准差为中度;低于中位数减3个标准差为重度，此指标主要反映儿童过去和(或)现在有慢性和(或)急性营养不良。

②生长迟缓(stunting)：儿童的年龄别身长(高)低于同龄同性别参照人群值(NCHS)的正常变异范围，低于中位数减2个标准差;高于或等于中位数减3个标准差为中度;低于中位数减3个标准差为重度，此指标主要反映过去或长期营养不良。

③消瘦(wasting)：儿童的身长(高)别体重低于同性别同身高参照人群值(NCHS)的正常变异范围，低于中位数减2个标准差，但高于或等于中位数减3个标准差为中度;低于中位数减3个标准差为重度，此指标主要反映儿童近期，急性营养不良。

(3)早期诊断指标：血浆必需氨基酸与非必需氨基酸相关的比值下降，出现氨基酸尿，血浆牛磺酸含量明显降低，为早期诊断指标。

(4)血清多种酶活性降低：多种酶活性降低，如淀粉酶，胆碱酯酶，转氨酶，碱性磷酸酶，胰酶和黄嘌呤氧化酶等的活性降低，治疗后又很快恢复正常。

(5)血糖水平降低：呈糖尿病型耐量曲线，血清胆固醇水平降低。

(6)微量元素含量降低：如血清铁，锌，硒，铜，镁等均低，尤以血锌在重度营养不良降低显著，近有报道血清锌降低与血清IGF-1降低呈显著正相关。

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