新生儿迁延性胆汁淤积性黄疸是由什么原因引起的？

新生儿迁延性胆汁淤积性黄疸是由什么原因引起的？

(一)发病原因

婴儿胆汁淤积症病因很多，见图1，主要可分为肝细胞损害，肝内胆管及肝外胆管疾病三大类，仅就其中一些主要病因分述于下：

1.病毒性肝炎 至今尚无甲肝病毒(HAV)经胎盘引起婴儿宫内感染的报道，我国是肝炎高发地区，孕母多数具有甲肝IgG抗体，使婴儿获得被动免疫，因此3个月以下婴儿发生甲肝的机会甚小。

乙型肝炎(HBV)及HBsAg携带者可通过产时，宫内及产后发生母婴传播，以产时感染为主要途径，母婴感染率为20%～50%，母HBeAg阳性者，感染率更高，但被感染婴儿多在生后3个月起，HBsAg陆续开始阳转，其中少数伴ALT轻度增高，HBV宫内感染率一般报告为2.5%～7.7%，但近年通过脐血淋巴细胞及(或)血清HBV DNA测定，证实宫内感染率可高达22%，HBV宫内感染，除极个别曾报告引起暴发肝炎外，一般均表现为HBsAg持续或一过性阳性，罕见引起胆汁淤积症状，HBV产后感染，发病多在3个月以后，因此3个月以内发病的胆汁淤积，由HBV引起者，实际并不多见，尤其母HBsAg等阴性者。

近年已证实丙肝病毒可通过母婴传播，婴儿多在生后3～12周发病。

2.巨细胞包涵体病毒(CMV) 在我国CMV是引起胆汁淤积最主要病原，一般报告约占25%左右，近年采用聚合酶联反应(PCR)技术，检测婴儿肝炎病儿尿中CMV DNA，结果阳性率高达67%～78.3%，而健康儿童对照仅为14.7%～36.8%(P<0.01)。

我国孕母CMV IgG抗体阳性率达94.6%，但婴儿中胆汁淤积发生率远没这么高，这是因为母CMV IgG抗体可通过胎盘，使婴儿获一定保护，婴儿产时，宫内感染CMV后，90%以上并无症状，有症状者部分有胆汁淤积症状，且预后良好，CMV产后感染多引起呼吸道症状，罕见引起胆汁淤积。

3.弓形虫病(toxoplasmosis) 国内人群感染率地区差别较大，报告由1.4%～38.6%，一般<8%，农村显著高于城市，先天弓形虫感染可引起流产，早产及死产;存活病例可为隐性感染，也可出现症状，后者主要表现为中枢神经系及眼的病变，部分病儿可引起胆汁淤积，有人对75例胆汁淤积进行血清弓形虫抗体检测，阳性率为9.3%，而正常对照组为2.5%，说明弓形虫是婴儿肝炎病原之一，由于本病药物治疗有效,因此及时诊断十分重要，先天感染诊断可根据血清弓形虫IgM抗体阳性(如间接荧光抗体试验)或体液中检测到弓形虫(包括其抗原或DNA阳性)，本病对磺胺，乙胺嘧啶，螺旋霉素及克林霉素均有效。

4.静脉高营养 新生儿采用静脉营养2周以上，20%～35%小儿可发生胆汁淤积，早产儿可达30%～50%，已证实主要与氨基酸有关，停用静脉营养1～4个月，肝功能及肝病理变化一般均可恢复。

5.α1-抗胰蛋白酶(α1-AT)缺乏 α1-AT是一种糖蛋白，由肝脏合成，具有较强蛋白酶抑制作用，缺乏时引起肝损害的确切机制尚不详。

本病属常染色体共显性遗传，根据基因凝胶电泳，人群中至少有24种蛋白抑制物(Pi)等位基因，正常人为PiMM，由α1-AT缺乏所致胆汁淤积病儿均为PiZZ型，西方人中PiZZ约占1/1600～2000活产儿，其中仅11%～20%发生胆汁淤积，7%仅有肝功能异常，余均无症状，欧美文献中，胆汁淤积由α1AT缺乏引起者占5%～18%，日本有少数病例，近年人群调查我国99%以上人为PiMM型，尚未发现有PiZZ基因。

6.Zellweger综合征 又称脑-肝-肾综合征，其特点是智能低下，特殊面容(前额突出，前囟大，眼距远，有内眦，严重肌张力低下，多发性骨骼畸形，如软骨钙化，股骨骺脱离，肾脏皮层囊肿多无症状，本病系胆酸代谢异常所致，病儿多在6个月以内死亡。

7.肝内胆管发育不良 本症可分两型：

(1)Alagille-Watson综合征：又名动脉肝脏发育不良(arterio-hepatic dysplasia)，此型预后良好，很少发展为肝硬化。

(2)无症状型：无上述表现，临床难与胆道闭锁及特发婴儿肝炎区分，预后差，进行性发展为肝硬化，诊断主要依靠肝活检。

8.胆汁黏稠综合征(inspissated bile syndrome) 一般都发生在新生儿严重溶血症后，正常人的结合胆红素80%～90%为二葡萄糖醛酸胆红素，新生儿肝脏葡萄糖醛酸转移酶活性低，当溶血产生大量游离胆红素时，结合胆红素多数以一葡萄糖醛酸胆红素被排至胆道，该结合胆红素溶解度低，容易形成沉淀而阻塞胆管。

9.其他罕见的肝内胆管疾病 Byler病仅发生在Amish家族成员，后期多发展为肝硬化，Caroli病，又名肝内胆管囊性扩张，其特点是：肝内胆管呈节段性扩张，易并发结石，炎症及肝脓肿，无肝硬化表现，肾小管亦有扩张，本病可借X线胆管造影，B超，CT等诊断，病变范围较局限者可外科治疗。

良性复发性胆汁淤积，婴儿期开始反复发作胆汁淤积，每次发作持续3～4个月，缓解期肝功能及肝活检均恢复正常，血胆酸可仍增高，多次发作不引起慢性肝病，预后良好，遗传性胆汁淤积伴淋巴水肿，又名Aagenes综合征，仅见于挪威人后代，有报告后期可发展为肝硬化。

10.先天性胆道闭锁 发生率约为1/(8000～20000)活产儿，黄种人更多见，女多于男，约为2∶1，目前认为本病并非先天畸形，而是局部炎症病变的结果，理由归纳如下：

(1)缺乏家族史：流产儿，早产儿几乎见不到本病。

(2)本病肝脏病理与婴儿肝炎有相似处：如均有肝细胞巨形变及炎症浸润，不少病儿胆道闭锁手术引流成功，但肝内病变仍可继续发展为肝硬化。

(3)本病具有CMV，风疹或肠道等病毒感染者，较对照组明显高。

(4)曾报告个别病例新生儿期开腹手术时胆管畅通，但几周或几个月后尸检或第2次开腹探查，发现为典型的胆道闭锁，1974年Landing提出，婴儿特发肝炎，先天胆道闭锁，胆总管囊肿及肝内胆管发育不良可能是同一种病因所致的不同表现，建议统称为婴儿阻塞性胆管病(infantile obstructive cholepathy)。

11.其他肝外胆管疾病 胆总管囊肿大小各异，5～300ml，可引起胆总管完全梗阻，临床表现似胆道闭锁，长时采用静脉高营养婴儿，及新生儿溶血症患儿，胆石症发生率增加，超声检查有助于诊断。

胆汁淤积伴进行性腹胀，脐及腹股沟皮肤黄染，应想到胆总管自发穿孔，腹水含胆汁支持诊断。

(二)发病机制

1.胆汁排泌的生理 胆汁中含有胆酸，它可增加胆汁分泌，并促进结合胆红素，胆固醇，磷脂及其他脂溶性有机物(包括某些药物)从胆汁中排泄，当胆酸进入十二指肠后，它可使脂肪乳化，并能与脂肪分解产物形成水溶性微粒(micelle)，以便脂肪被肠黏膜所吸收，胆酸是由血中胆固醇经肝细胞代谢所产生，在细胞内与甘氨酸及牛磺酸结合后，被排至毛细胆管，进入肠道，协助脂肪吸收后，大部在回肠末段被吸收，进入门脉及肠-肝循环，可被重新利用，肝细胞将胆固醇转变为胆酸的反应，受血胆酸浓度调控，胆酸增高时，可抑制此反应，降低时则促进此反应。

2.病理生理及临床特征 胆汁淤积时可引起以下病理生理改变及临床后果(图2)。

(1)正常通过胆汁排泄的物质，被潴留或反流至体内，使其血浓度升高，并产生相应的临床表现，如高结合胆红素血症，引起黄疸;高胆酸血症，可致皮肤瘙痒;高胆固醇血症，严重时可致黄色瘤，血清磷脂，脂蛋白X均增高，对某些药物，造影剂，如磺溴酞钠(BSP)，131I玫瑰红等的排泄也发生障碍。

(2)肠道内胆汁减少或缺如，结合胆红素减少时，引起粪色淡或呈灰白色;胆酸减少，导致脂肪及脂溶性维生素吸收障碍，患儿可发生脂肪泻，营养不良，生长发育停滞及脂溶性维生素缺乏症，维生素A缺乏可出现毕脱斑，皮肤，黏膜角化;D缺乏引起佝偻病，手足搐搦症;E缺乏可致神经肌肉退行性变，近端肌萎缩;K缺乏可引起颅内，胃肠道等出血，血凝血酶原时间延长。

(3)原发疾病所致的肝细胞损伤及(或)胆管内胆汁淤滞，常可引起肝脏有局灶性坏死，肝细胞巨形变，肝脾肿大及肝功能异常，如谷丙转氨酶(ALT)，谷草转氨酶(AST)，碱性磷酸酶，5-核苷酸酶及甲胎蛋白升高，白蛋白及凝血因子合成障碍，病变进展，可发展为胆汁性肝硬化，最终引起门脉高压症及(或)肝功能衰竭，但临床多数病儿可顺利恢复。

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