婴幼儿胃食管反流治疗前的注意事项？

婴幼儿胃食管反流治疗前的注意事项？ 　　

(一)治疗 　　

1.手术治疗 　　

(1)适应证与禁忌证：小儿胃食管反流需行手术治疗的仅占全部患儿的5%～10%，故手术适应证需要慎重选择。下列情况为抗反流手术指征：

①内科系统治疗无效或停药后很快复发者;

②先天性膈疝引起反流者;

③有严重的反流并发症，如食管炎合并出血、溃疡、狭窄等;

④由反流引起的反复发作性肺感染、窒息等;

⑤客观检查证实为病理性反流者(如动态pH监测);

⑥碱性胃食管反流。 　　

需要慎行抗反流手术的情况有：

①内科治疗不充分：包括体位疗法，饮食调整及餐后和入睡前服用制酸剂等，若经过至少6周治疗，反流症状仍持续存在，可考虑行放射性核素检查胃排空情况，若胃排空障碍，可加用胃动力药，仍不能控制症状者，再考虑外科治疗。为有效治疗胃食管反流及其合并症，最好由消化儿科与儿外医师合作，制定全面的治疗方案。

②新生儿期及小婴儿的胃食管反流：绝大多数发生于此期的胃食管反流为生理性，随年龄增加，逐渐缓解、自愈。少部分病理性胃食管反流通过内科治疗也能收到良好的效果，故选择手术疗法应十分慎重。

③缺乏反流性疾患的客观证据：如对反复发作的上呼吸道感染、窒息、不能完全肯定由反流引起者，不应贸然手术治疗。否则会扩大手术指征，导致不良的治疗结果。 　　

(2)手术原则：抗反流手术是通过胃底贲门部的解剖重建，恢复其正常的关闭能力，阻止反流发生，即能正常吞咽，又能在需要时发生呕吐。抗反流手术的基本原则是：

①提高食管下括约肌静息压力：一般恢复到胃静息压力的2倍水平，以维持食管胃之间的正压屏障，通常以胃底折叠环绕食管远端来实现。有关资料表明胃底折叠程度大小与括约肌压力增高成正比，以Nissen 360°胃底折叠术术后压力升高最为显著。

②维持足够长度的腹段食管：腹段食管处于腹腔正压环境之中，术中应游离腹段食管1.5～2.0cm长，以维持贲门部的关闭状态。临床上无论Nissen、Belsey和Hill手术平均可增加腹段食管长度1cm左右。

③重建的贲门部在吞咽时应能松弛：生理条件下，吞咽经迷走神经使食管下括约肌和胃底弛缓，持续10s左右，然后迅速恢复吞咽前的张力。术中应注意保护贲门部的神经支配，防止迷走神经损伤，否则可能导致贲门部松弛，张力丧失。 　　

(3)常用手术方法： 　　

①Nissen手术：即360°全胃底折叠术(图1)，是目前临床常用的抗反流手术。典型Nissen手术取左肋下切口，但临床多用上腹正中切口，进腹后切断左侧三角韧带，向右牵拉肝左叶，显露腹段食管，在其前面切开后腹膜，切开膈食管膜，游离足够长的腹段食管，以纱布条绕过牵引之。然后游离胃底，于小弯侧切开肝胃韧带上部，大弯侧切开脾韧带并离断胃短血管，胃底的游离应达到折叠缝合后没有张力。游离过程中注意保护迷走神经。将游离的胃底后壁经贲门后面拉向右侧，在食管下端前面与移位的胃前壁相遇，完成胃底对食管胃连接部的环行包绕。然后行胃底折叠缝合，折叠的胃底切忌缝合过紧，缝合部分应通过术者食指。在食管后面缝合左、右膈肌脚，以缩窄膈裂孔，缝合完毕，食管旁可容食指通过裂孔(图2)。 　　 　　 　　

实际上Nissen胃底折叠术经多位作者的改进，已包含了多种不同手术方法，其趋势是力求更短的胃底包绕缝合。De Meester倡导只缝一针的折叠术，以减少吞咽困难和气顶综合征(gas bloat syndrome，GBS)。其他改良术式还有如减少胃底包绕度数(小于360°)的部分胃底包绕术。 　　

此外，Nissen手术还可与其他手术联合进行，以治疗一些较为复杂的胃食管反流病人。如Collis-Nissen手术可用于短食管病人;Thal-Nissen用于消化性食管狭窄;对贲门失弛症行食管肌层切开同时行全胃底折叠术，这些手术的术后结果及其术式评价尚有争论。 　　

Nissen手术概括起来可有以下几方面：A.升高食管下括约肌压力，形成有效的食管胃抗反流正压屏障。B.增加腹段食管长度，充分维持贲门部的闭合状态。C.折叠的胃起活瓣作用，允许食管内容单方向通过;D.紧缩了膈食管裂孔。根据大量文献报道，Nissen手术治愈率可达88%，90%～96%病人术后症状缓解。De Meester与Goodill对13例和9例胃食管反流手术的动态pH监测显示，酸性反流指数均恢复至正常范围。Nissen手术一般经腹入路，下列情况应考虑经胸操作为宜：A.抗反流手术失败者，二次手术;B.伴有短食管;C.胸内有病变需处理者，如食管溃疡或膈上憩室等。 　　

②Belsey 4号手术(Belsey Mark Ⅳ)：为240°胃前壁部分折叠术，手术优点是：A.充分游离下段食管，使食管下括约肌恢复成较长的高压区带;B.左侧经胸入路暴露充分;C.尤其适合严重食管炎、食管运动障碍病人和复发性胃食管反流。其缺点是食管壁肌纤维薄弱，缝合后有切割、撕脱的可能。此外，部分胃底折叠能否充分有效防止反流尚有争论。 　　

③Hill手术：为经腹胃后固定术(transabdominal posterior gastropexy)，常用于食管裂孔疝修复，手术原则为：A.恢复腹段食管长度;B.增加胃食管角(His角);C.紧缩贲门部套索纤维，加强食管下括约肌功能;

④缩窄膈裂孔。 　　

(4)手术疗效判定：抗反流手术疗效的判定可参考如下指标：

①胃食管反流症状及合并症完全消除;

②能够打嗝，排出胃内多余气体;

③必要时可呕吐;

④胃食管反流的客观检查如24h动态pH监测、胃食管动力学检查等恢复或接近正常范围。 　　

2.一般治疗 小儿尤其是新生儿、婴儿的胃食管反流治疗中，体位与饮食喂养十分重要。 　　

(1)前倾俯卧位：患儿体位以前倾俯卧30°位最佳(包括睡眠时间)。Meyers和Herbst相继证实，此种体位的优点是食管胃连接处位于最上方，减少了与酸性物的接触，较睡眠右侧卧位或上半身抬高位，更利于胃排空和减少反流。Orenstein等经观察证实：常用的体位治疗(常规的>45°或端坐位)反而促使胃食管反流加剧，Jolly椅坐位发生反流次数是前倾俯卧30°位的4倍。 　　

(2)高蛋白低脂肪餐：正常生理性胃食管反流很罕见发生在睡眠期，多数在餐后2h之内，所以喂养可采用黏稠厚糊状食物，少量、多餐以高蛋白低脂肪餐为主能改善症状或减少呕吐次数，晚餐后不宜再喝饮料以免发生反流，避免应用刺激性调味品和影响食管下括约肌张力的食物和药物。 　　

3.药物治疗 近10年来发展很快，主要药物为促胃肠动力剂与止酸剂两大类，合用对反流性食管炎疗效更佳。药物治疗胃食管反流在成年人与较大儿童中已积累了较多的经验，但在新生婴儿期目前仅处在观察、试用研究中，故对后者应用时要慎重。 　　

(1)促胃肠动力药： 　　

①氯贝胆碱(氨甲酰甲胆碱)(Bethanechol)：拟副交感神经药 ，增加食管下括约肌张力，减少胃食管反流，也能增进食管收缩幅度，有清除酸性物质及促进胃排空的作用，小儿剂量为8.7mg/m2体表面积。副作用主要表现腹部痉挛、腹泻、尿频与视力模糊等，但副作用轻、短暂。哮喘是用药的相对禁忌证。 　　

②甲氧氯普胺(Metoclopramide)：为周围与中枢神经系统多巴胺受体拮抗药，可促使节后神经末梢乙酰胆碱释放，增加食管收缩幅度和食管下括约肌张力，促进胃排空，对胃酸分泌无作用。小儿剂量每次0.1mg/kg，3～4次/d。但长期服用副作用严重，约1/3患儿服用后出现神经、精神症状，如焦虑、不安定、失眠及急性锥体外系症状，往往迫使中止服药，临床长期服用并不理想。 　　

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