痔有哪些表现及如何诊断？
1.内痔 根据内痔发生部位，分原发性内痔(母痔)及继发性内痔(子痔)，这与血管分支有关，直肠上动脉主要终末支分布在右前，右后及左侧正中的直肠柱内，该3处并行的直肠上静脉比较屈曲，称内痔静脉丛，如右前，右后及左正中3处内痔静脉丛扩张，迂曲和充血，即成为原发性内痔，继发性内痔可有1～4个，常与右后及左正中母痔相连(因该处静脉又再分支)，而右前母痔处静脉多不再分支，故常为单个发生，无子痔并发(图3)，但母痔及子痔的位置也有变异，有的孤立，有的数个连在一起，若母痔及子痔都脱出肛门外，呈梅花状者，称环状痔，若内痔脱垂水肿不能回纳，称嵌顿性内痔，若有血循环障碍，称绞窄性内痔。
(1)症状与体征：
①便血：无痛性，间歇性，便后有鲜红色血是其特点，也是内痔或混合痔早期常见的症状，便血多因粪便擦破黏膜或排粪用力过猛，引起扩张血管破裂出血，轻者多为大便或便纸上带血，继而滴血，重者为喷射状出血，便血数日后常可自行停止，这对诊断有重要意义，便秘，粪便干硬，饮酒及食刺激性食物等都是出血的诱因，若长期反复出血，可出现贫血，临床并不少见，应与出血性疾病相鉴别。
②痔块脱垂：常是晚期症状，多先有便血后有脱垂，因晚期痔体增大，逐渐与肌层分离，排粪时被推出肛门外，轻者只在大便时脱垂，便后可自行回复，重者需用手推回，更严重者是稍加腹压即脱出肛外，以至咳嗽，行走等腹压稍增时，痔状就能脱出，回复困难，无法参加劳动，有少数病人诉述脱垂是首发症状。
③疼痛：单纯性内痔无疼痛，少数有坠胀感，当内痔或混合痔脱出嵌顿，出现水肿，感染，坏死时，则有不同程度的疼痛(图4)。
④瘙痒：晚期内痔，痔块脱垂及肛管括约肌松弛，常有分泌物流出，由于分泌物刺激，肛门周围往往有瘙痒不适，甚至出现皮肤湿疹，病人极为不适。
(2)临床分期或分度：根据内痔病变程度，国内外对内痔的分期不完全统一，具代表性的有以下几种。
①Miles(1919)3度分类法：
Ⅰ度：又称早期内痔，排便时出血，无脱出，无疼痛。
Ⅱ度：又称中间期内痔，排便时内痔脱出，可以自然还纳。
Ⅲ度：又称晚期内痔，内痔易脱出肛门外，需用手还纳。
②Goligher(1961)4期分类法：
第1期：排便时出血，但不脱出，病人多无明显自觉症状，仅于排粪时出现带血，滴血或喷血现象，出血较多，痔块不脱出肛门外，肛门镜检查，在齿状线上见直肠柱扩大，呈结节状突起(图5)。
第2期：排便时内痔脱出，可以自然还纳，病人排粪时间歇性带血，滴血或喷血，出血量中等，排粪时痔块脱出肛门外，排粪后自行还纳(图6)。
第3期：内痔脱出肛门外，需用手还纳，病人排粪时内痔脱出，或在劳累后，步行过久，咳嗽时亦脱出，内痔脱出后不能自行还纳，必需用手托入，或卧床休息后方可还纳，出血量较少(图7)。
第4期：合并外痔，不能完全还纳，痔块长期在肛门外，不能还纳或还纳后又立即脱出，由于肛垫多已纤维化，较少出血，痔发展到后3期多成混合痔，因脱出痔块较大，已涉及痔内，外静脉丛，其表面为直肠黏膜和肛管皮肤所覆盖，因此，混合痔是痔不断加重的后果。
③字井丰(1974)5度分类法(图8)：
Ⅰ度：齿状线上仅可见有半球状以下隆起(早期内痔)。
Ⅱ度：齿状线上有半球状内痔结节，但无痔脱出(初期内痔)。
Ⅲ度：内痔呈球状膨胀，大便时内痔脱出肛外，可以自然还纳(中期内痔)。
Ⅳ度：内痔扩张到齿状线以下的肛管部分，大便时内痔脱出，需手法复法(后期内痔)。
Ⅴ度：内痔发展成混合痔，内痔脱出，不能完全还纳(末期内痔)。
④中国(1975) 3期分类法：我国内痔分类法为3期法，系1975年全国肛肠会议(衡水会议)所制定。
第1期：排便时带血，无脱垂，齿状线上黏膜呈结节状隆起。
第2期：排便时带血，滴血或射血，内痔脱出，可以自行还纳。
第3期：排便时或咳嗽，劳累，负重引起腹压增加时，均发生内痔脱出，并需用手还纳。
以上几种分类法的关系如表1。
2.外痔 外痔以血栓性及结缔组织性多见。
(1)血栓性外痔：是外痔最常见一种，常因便秘，排粪，咳嗽，用力过猛或持续剧烈运动后，肛缝静脉破裂，血液在肛缘皮下形成圆形或卵圆形血块，但也可以是无原因的自发性破裂，血块大小可自几毫米至几厘米，主要临床表现：病人突觉肛缘出现一肿块，由于血块将肛门皮肤与皮下组织分开，引起剧痛，行走不便，坐立不安，疼痛在发病后48h最剧烈，数日后疼痛减轻，肿块变软，逐渐消散，检查：早期在肛缘皮肤表面可见一暗紫色圆形硬结，界线清楚，较硬，压痛明显，血块可破溃自行排出，伤口自愈或形成脓肿和肛瘘(图9)。
(2)结缔组织外痔：简称皮垂，大小形状不等，可以单个或多发，常是血栓性外痔或肛门手术的后遗症，多无明显症状，偶有瘙痒，小坠及异物感，如有炎症则感疼痛(图10)。
(3)静脉曲张性外痔：为肛门皮下静脉曲张形成的软性肿块，一般为肛门部肿胀不适，发展缓慢，如有并发症，可出现疼痛，出血，检查见肛门处有肿块，质软，皮下有曲张的静脉(图11)。
(4)炎性外痔：为肛门部皮褶发生炎症，水肿，本病表现为局部红肿，疼痛，检查时有触痛，局部充血水肿，并有少量分泌物(图12)。
3.混合痔 是齿状线上下同一痔区的肛垫肥大，相互吻合，括约肌间沟消失，上下连成一个整体，临床表现具有内痔和外痔2种特征，有的单发于右前，右后或左中，有的呈环状，形成环状混合痔(图13)。
内痔的诊断，主要靠肛管直肠检查，首先做肛门视诊，用双手将肛门向两
侧牵开，除1期内痔外，其他3期内痔多可在肛门视诊下见到，对有脱垂者，最好在蹲位排便后立即观察，这可清楚地看到痔块大小，数目及部位的真实情况，特别对诊断环状痔，更有意义，直肠指诊可排除直肠内的其他病变，特别是除外直肠癌及息肉。
