胎死宫内应该如何预防？

胎死宫内应该如何预防？

在1950年，Weiner等首次发现Rh阴性的死胎孕妇会产生凝血系统疾病，之后，有学者研究表明，在正常妊娠时纤维蛋白原从非孕时的3g/L(300mg/dl)升至4.5g/L(450mg/dl)，凝血因子Ⅰ，Ⅶ，Ⅷ，Ⅸ和Ⅹ均增加，但孕20周后发生胎儿死亡，胎儿的组织凝血活酶刺激母体外源性凝血系统引起血管内广泛微血栓形成，导致凝血因子消耗，主要是Ⅴ，Ⅷ纤维蛋白原，凝血素和血小板继发纤维蛋白溶解，凝血，出血及组织坏死等DIC的改变，低纤维蛋白原血症与宫内死胎滞留时间有关，在胎儿死亡4周内娩出者，几乎未见有凝血系统疾病;4周后有25%孕妇发生低纤维蛋白血症，血浆纤维蛋白原水平缓慢直线下降(25～85mg/(dl·周))直至分娩，常于分娩后48h恢复正常，在死胎清除之前，可通过低剂量肝素加以预防。

随着医疗技术的不断进步，现在已能准确，及时地诊断胎死宫内，减少了母亲并发症的发生，结合正规的产前监护，可使预防胎儿死亡也成为可能，确认胎儿在宫内有濒死的危险，于妊娠晚期给予恰当及时的产科干预，及新生儿抢救设施的完备，均可降低胎儿宫内死亡率，因为死胎的85%是由胎儿致死畸形及缺氧所造成的，所以这是预测评估的关键所在。

1.母亲的病史 仔细了解孕妇的病史，依据孕妇医疗与社会，经济地位的调查，分成高危，低危人群，其胎儿宫内死亡率分别为5.4%和1.3%，因此，加强对高危孕妇的监护，也可减少一部分胎儿死亡。

2.胎动 是一种最简单，经济，方便的监护手段，可由孕妇自行监测，如果12h胎动少于10次或每天减少超过50%，应考虑胎儿宫内窘迫，在高危妊娠时，胎盘功能下降在胎心率改变之前即可引起胎动减少(须排除镇静剂或硫酸镁等药物所致)，若发现胎儿活动急剧增加后又停止，往往提示胎儿宫内急性缺氧而死亡，多因脐带受压，胎盘早剥所造成。

3.妊娠图 1972年由瑞典Westin首次用妊娠图来观察胎儿宫内生长情况，它通过动态观察孕妇体重，腹围，宫高等指标，及时发现胎儿的发育异常，如IUGR，畸形儿，羊水过多/过少等，一般于孕16周起开始纪录，若在正常值范围内逐渐增长，说明胎儿发育正常，84%～86%可娩出正常体重儿，若参数连续2或3次在警戒区内停止不变，增长过缓或过快，均提示有胎儿异常，需进一步进行超声或生化检查。

4.生化检查

(1)母尿中雌三醇(E3)：在孕期持续升高，但在胎儿死亡24～48h内开始下降，因为大部分E3的前驱物脱氢表雄酮硫酸盐和16-羟脱氢表雄甾酮硫酸盐来源于有功能的胎肾和胎肝，如果连续多次测定24hE3含量<10～12mg，或急剧减少35%，提示胎盘功能减退，围生儿死亡率增加;E3<6mg或急剧减少50%以上，则提示胎盘功能显著减退，胎儿可能已经死亡，在高危孕妇中，低E3水平有高至75%的胎儿宫内死亡的发生，但假阳性率高(44%)，假阴性率低(1%)，所以E3定量测定在胎儿产前监护方面比诊断胎儿死亡更有用，但由于搜集24h尿样有一定困难，且E3产生易受外源性类固醇的影响，所以目前已被其他方法所取代。

(2)激素测定：激素的测定与孕周密切相关，且最好给予连续测定以提高预测的准确性，但在9周之后，B超比激素更能准确预测妊娠结局，此外，AFP与hCG结合B超可初步筛选一些染色体异常及神经系统缺陷等先天畸型。

(3)羊水检查：对高龄，有畸形儿分娩史，遗传性疾病家族史，血清筛选异常等高危孕妇于16～20周进行羊水检查排除染色体畸形，可靠性达96%，其他还有绒毛活检术(孕7～9周)，诊断准确性达99.6%;脐带穿刺术(18～22周)，除染色体疾病外还可检查血液系统疾病，感染及判断有无宫内缺氧等。

超声评估，超声检查是产前监护的重要方法，它可对胎儿的解剖结构，生长发育及血流动力学进行评估，若发现异常能及早给予产科干预，从而降低死胎的发生，除了目前常用的超声显像法(B超)，M型诊断法(检查胎儿心脏结构)，多普勒血流显像及新的多普勒能量显像，胎儿容积显像，三维显像，组织谐波显像，多普勒组织显像等，使胎儿的绝大多数畸形及发育状况均可显示，从而可大大降低死胎的发生，超声除了可以发现胎儿畸形之外，还可以通过生物物理评分来评估胎儿对缺氧的反应，它包括胎心率的反应性(NST)，肌张力(FT)，身体运动(FM)，呼吸样运动(FBM)，羊水量(AFV)，前4项受中枢神经系统的调控，胎心率中枢功能化时间晚，对缺氧最敏感，轻度缺氧就发生改变，而肌张力对缺氧不敏感，缺氧时功能消失最晚，当肌张力为0时，围生儿死亡率达42.8%，羊水量减少提示宫内慢性缺氧，且常伴IUGR，胎儿畸形，使脐带易受压，若最大羊水区深度<1cm，围生儿死亡率达18.75%，除外致死畸形，纠正后的死亡率为10.94%，脐血流超声多普勒——S/D也是超声评估的重要组成部分，当S/D≥4时，IUGR的发生率为67.7%，围生儿死亡率达30.3%，主要的原因是脐带异常(64.5%)，往往缠绕紧密，使脐带血流受阻，若此时NSF表现为无反应性，则胎儿极度危险。

胎心监护，NST和CST对死胎的预测价值很难确定，临床上常常由于结果异常，而给予过多的干预，然而胎儿心率变异在高危妊娠中仍有其使用价值，Rochard报道76例NST正常组中无死胎发生，49例异常组中13例胎儿死亡(27%)，总之，NST假阴性率(NST有反应性，而胎儿死亡)<1%，假阳性率(NST无反应性，而胎儿存活)为70%～90%，CST可提高预测胎儿死亡的准确性，80%～90%无反应性的NST，其CST均正常，它比NST假阳性率低(30%～60%)。

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