外阴黑色素瘤应该如何治疗？

外阴黑色素瘤应该如何治疗？

(一)治疗

1.外阴色素沉着性病变处理

不必去除所有外阴色素沉着性病变，尤其是良性痣，但临床怀疑有恶变或恶性肿瘤存在时活检是有必要的，所有先天性痣，交界性痣及不典型增生痣应该切除，直径>5mm，边界不规则，不清晰，带有斑点样的色素沉着的病变应考虑切除，另外，色素沉着病变增大，色素加深，产生刺激症状或出现溃疡出血者应切除，有家族史或黑色素瘤史和(或)其他类似病史的不典型痣应在皮肤癌专家的严密监护之下随访。

2.手术治疗

(1)手术方式：外阴黑色素瘤的处理是一种平衡，既达到局部疾病控制又减少治愈率，并不是手术范围越大越好，传统的治疗外阴黑色素瘤的标准方法与外阴鳞癌的治疗类似，即实施外阴根治性手术加双侧腹股沟淋巴结和盆淋巴切除术，随着外阴鳞癌治疗倾向于个体化和手术范围的缩小及其他部位皮肤黑色素瘤的治疗变的更加保守，外阴黑色素瘤的手术治疗观念也发生了变化，1987年Davidson等报道32例外阴黑色素瘤和阴道黑色素瘤患者，无论是采取根治性手术或单纯的外阴切除术或单纯局部切除术或是否辅助于放射治疗，其治疗效果都没有显示出差异，作者采用的根治性手术包括单纯根治性外阴切除术，根治性外阴切除术加腹股沟淋巴结切除术或前盆腔除脏术，因此作者建议采取局部切除术，若腹股沟淋巴结有转移的临床证据，则加上腹股沟淋巴结的切除，对于外阴的巨块病灶或广泛局部复发者应考虑行根治性手术，随后又有多个中心临床研究也没有证实广泛性手术优于切缘2cm的局部切除术，Verschraegen和他的同事在2001年总结了他们在1970～1997年收治的51例外阴黑色素瘤的治疗情况，结果发现手术技术本身并没有改变患者的预后。

(2)手术切缘：手术切缘是否彻底与疾病的复发和患者的预后有着显著的关系，Rose等发现6例行保守性手术治疗，切缘<2cm，其中3例复发，而6例切缘>2cm的患者仅1例复发，Trimble和他的同事总结了80例外阴黑色素瘤患者的治疗效果发现，与不完全根治手术相比根治性手术似乎并不能提高患者的预后，建议对于ChungⅡ级浸润深度≤1mm的薄病变行切缘1～2cm局部根治性切除，ChungⅢ级和Ⅳ级的厚病变切缘要求3cm，chungⅠ级行单纯切除和密切随访即可，为预防复发即便是<0.76mm深的病变也应有足够的切缘，有的作者提议实施一个具有3cm手术切缘的局部切除术即可达到所有外阴黑色素瘤的患者的治疗效果，国内臧荣余报道15例外阴黑色素瘤治疗经验，他们建议早期(AJCCI期，Ⅱ期)可行单纯外阴肿瘤广泛切除术，切缘距肿瘤边缘3cm以上，晚期强调综合治疗，扩大手术并不能改善预后。

基于以上的研究，厚度<1mm的外阴黑色素瘤切除1cm的正常皮肤切缘，厚1～4mm的肿瘤，切除2cm的皮肤切缘，被一些学者认为是一种合理处理对策。

(3)区域淋巴结的处理：GOG分析了71例外阴黑色素瘤的患者，发现FIGO分期，肿瘤大小和肿瘤的位置，毛细血管-淋巴管的受累和Breslow的肿瘤浸润深度等与淋巴结的转移有显著关系，而淋巴结的转移意味着患者的预后极差，从大规模的皮肤黑色素瘤研究中发现皮肤病灶深度<0.76mm者淋巴结转移危险性十分低，将不能从淋巴结切除术中获得益处，而病灶浸润深度>4.0mm者将有十分高的淋巴结转移和复发危险性，同样也几乎不能从淋巴结切除术中获得益处，对于原发病灶深度为0.76～4.0mm的患者可能从选择性淋巴结切除术中受益，并不是对所有的外阴黑色素瘤患者均行选择性的淋巴结切除，Chung认为ChungⅡ级(肿瘤厚度≤1mm)不必行淋巴结切除术，Trimple等建议病灶厚度>0.76mm(ClarkⅢ级)的患者行预防性的淋巴结切除术，因为淋巴结阳性的患者可获得长期存活，对于淋巴结微转移的患者预防性淋巴结切除和外阴根治术可使患者10年生存率达31%，来自Phillips等的一份前瞻性有关外阴黑色素瘤淋巴结切除术及切除术类型的治疗研究，与未行淋巴结切除者比较，阳性的淋巴结切除或阴性的淋巴结切除术都未能显示出淋巴结切除术治疗的优点，综上所述对于浸润深度>0.76mm(ClarkⅢ级)的外阴黑色素瘤患者，侧旁病灶者应考虑行同侧的淋巴结切除术，中心病灶者行双侧淋巴结切除术，去除临床受累的淋巴结总是有益于外阴黑色素瘤患者。

3.化疗和放疗

既往认为黑色素瘤对化疗和放疗耐受，但近些年来的资料显示晚期患者对化疗和放疗有效，对晚期患者单采用放疗和化疗使个别患者生存达10年以上，常用的化疗药物为达卡巴嗪(氮烯咪胺)，洛莫司汀(氯乙环己亚硝脲)，顺铂(DDP)，硫酸长春碱(长春花碱)，长春新碱(VCR)等，治疗黑色素瘤最有效的化疗药物为达卡巴嗪(DTIC)，反应率为15%～25%，仅1%～2%的接受达卡巴嗪(DTIC)治疗的患者获得长期完全缓解，常用DVP方案(达卡巴嗪，长春新碱，顺铂)，CPD(洛莫司汀，丙卡巴肼，放线菌素D)方案，BDPT(卡莫司汀，达卡巴嗪，顺铂，他莫昔芬)及VCD方案。

BDPT方案：

卡莫司汀(BCNU)：150mg/㎡ 静脉滴注第1天，每6～8周1次。

达卡巴嗪(DTIC)：200～220mg/㎡静脉滴注第1～3天，每3～4周1次。

顺铂(DDP)：25mg/㎡静脉滴注第1～3天，每3～4周1次。

他莫昔芬：10mg，2次/d，口服，6～8周为1个疗程。

顺铂(DDP)：20mg/㎡静脉滴注第1～4天。

硫酸长春碱(VLB)：1.5mg/㎡静脉滴注第1～4天。

达卡巴嗪(DTIC)：200mg/㎡静脉滴注第1～4天，或800mg/㎡，静脉滴注，第1天。

3～4周为1个疗程。

外阴局部和腹股沟区可采用体外照射，肿瘤累及阴道或阴道复发可采用阴道后装治疗，放疗剂量为4000cGY～5000cGY，对高危患者主要是提高局部控制，对于远处的脑，骨及内脏的转移也可采用放疗，起到缓解治疗作用，不管是常规应用或作为缓解治疗手段，放疗仅可以缓解晚期患者的外阴黑色素瘤症状，仍不能达到痊愈该病。

4.免疫治疗

(1)干扰素α：ECOGG (Eastern CooperativeOncology Group)评价280个患ⅡB期或Ⅲ期或有区域淋巴结转移的黑色素瘤病人，137例为对照，143例采用干扰素治疗，用法：干扰素20MU/(㎡·d)，静脉给药，每周5次，连用4周，后改为10MU/(㎡·d)，皮下注射，每周3次，共48周，结果：用药组无复发生存期和总生存期显著延长，干扰素治疗的受益者是那些淋巴结受累的患者，EC0G进一步的深入研究发现，高剂量的干扰素对那些具有高危黑色素瘤术后患者可显著延长无瘤生存期和总生存期，这种效果是其他任何药物，细胞因子及其他形式的疫苗不可比拟的。

(2)疫苗：黑色素瘤是最易产生免疫原性的肿瘤，因此黑色素瘤被作为肿瘤疫苗治疗研究的主要模式，黑色素瘤患者血清中的IgM和IgG两种球蛋白对自体及异体黑色素瘤能起异性反应，大约1/3的患者合并有肿瘤结节内淋巴结集中的现象，冻干卡介苗(BCG，结核菌素)有增强网状内皮系统吞噬力的作用，可采用冻干卡介苗(BCG)皮肤划痕法，每次75～150mg，面积7cm×8cm，国内报道15例生殖道黑色素瘤治疗效果，发现生存超过1年者均采用手术，化疗和冻干卡介苗(BCG)的免疫治疗，效果较好，随着分子生物学技术的发展，一些编译特异性的黑色素瘤抗原的基因被克隆，特异性抗原多肽分子被确定，利用特异性抗原可刺激机体产生特异性的主动免疫反应原理，已开发出新型特异性强的抗黑色素瘤疫苗，1998年，Piura报道1例25岁患ClarkⅣ级的原发性外阴黑色素瘤的患者，术后用异源性的特异性抗黑色素瘤疫苗辅助治疗，获得长期缓解，生存超过5年，开创了外阴黑色素瘤主动免疫治疗的先河。

(3)阿地白介素(白介素-2)：目前有关单独白介素的治疗剂量，用药时间还没达成一致，白介素与化疗和(或)干扰素联合应用的治疗方案虽然达到较高的缓解反应率，但不能达到较好的长期存活。

(二)预后

1.一般预后判断

外阴黑色素瘤的复发率为51%～93%，最常见的复发部位为外阴，阴道，其次为腹股沟，37%～40%出现远处转移，最常见的转移部位为肺，骨，肝，脑，复发患者，29%出现多发病灶，复发的平均时间为1年，患者多死于远处转移，疾病出现复发后预后差，平均生存5.9个月，5%的5年生存率。

外阴黑色素瘤的5年生存率为8%～56%，平均为36%，10年生存率为37%，国内文献报道的5年生存率为20%，Figge等发现20%外阴黑色素瘤复发患者的复发时间是在5年或5年后，这部分复发患者无一例长期生存，这样外阴黑色素瘤患者长期存活率要比5年生存率低得多，可能对外阴黑色素瘤的5年生存率易造成误解，因此对生存超过5年以上的患者仍应随访，及时发现和治疗复发。

与外阴黑色素瘤预后有关的因素有肿瘤侵犯的深度，表面溃疡形成，细胞类型，肿瘤生长方式，肿瘤部位，有丝分裂率，炎症反应，淋巴-血管表面受累，肿瘤的大小，DNA倍体，年龄，淋巴结转移，FIGO分期和AJCC分期。

(1)年龄与预后：年龄是外阴黑色素瘤患者生存有意义的独立预后因素，年龄大者预后差，年龄对生存影响的危险系数是每10年1.4，GOG的前瞻性研究发现老年患者将显著增加疾病复发的危险性，每10年将有一个26%的增加率，平均年龄为67岁以上的患者肿瘤易出现血管的浸润，表面溃疡，染色体非整倍体及肿瘤厚度>5mm。

(2)病变部位与预后：中心部位的肿瘤预后显著差于两侧部位，中心部位的原发肿瘤与旁侧肿瘤相比有着较高的淋巴结受累危险性和复发危险性，患侧旁部位肿瘤病人的生存时间显著长于阴蒂部位或多发病灶者。

(3)生长方式和细胞类型与预后：预后逐渐变坏的生长方式顺序为浅表蔓延型，混合型，雀斑型，结节型，未分类型，预后逐渐变坏的细胞类型为索型，上皮型，混合型，多形性型。

(4)有丝分裂率与预后：有丝分裂率越高生存期短。

(5)淋巴-血管表面受侵与预后：有淋巴血管受侵者生存率降低。

(6)肿瘤大小与预后 肿瘤直径>2cm者预后差于<2cm者。

(7)淋巴结转移与预后：淋巴结转移者生存率明显降低，Scheistroen报道有淋巴结转移者5年生存率为0，无转移者为56%，淋巴结转移与肿瘤的血管表面受侵，表面溃疡形成，非整倍体，厚度>5mm，年龄>67岁有关。

(8)FIGO分期和AJCC分期与预后：FIGOI，Ⅱ期患者预后显著好与Ⅲ，Ⅳ期，Scheistroen报道Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ的5年生存率分别为63.2%，44.2%，0，0;10年生存率分别为51.6%，35.4%，0，0，GOG前瞻性研究报道，AJCCI期患者的5年生存率为85%，Ⅱ期为40%，Ⅲ期为25%，认为AJCC分期系统与疾病的复发时间有关，AJCC分期系统对疾病结局的预测较FIG0分期准确，AJCC分期可以决定预后和选择治疗，建议外阴黑色素瘤采用AJCC的分期，最近Verschraegen报道51例外阴黑色素瘤，AJCC分期Ⅰ期占29%，Ⅱ期占50%，Ⅲ期占16%，Ⅳ占7%，Ⅰ期的5年生存率为91%，≥ⅡA者为31%(P=0.0002)，AJCC分期是与患者总生存和无瘤生存有关的主要预后指标，分别为P=0.0001和P≤0.0001。

(9)肿瘤表面溃疡形成与预后：溃疡形成代表肿瘤进展迅速，是疾病无瘤生存，长期生存和复发的重要预后指标，有溃疡形成者的5年生存率为14.3%～40.5%，无溃疡形成者5年生存率为20%～62.7%。

(10)肿瘤厚度和浸润深度：Chung和Clark分级代表着肿瘤的浸润程度，Breslow分级代表肿瘤的厚度，多位学者的临床研究都不同程度地证明这3种显微分期系统都与肿瘤的预后有关，Chung和Breslow分级较Clark分级对疾病的预后预测准确，Trimble应用Chung和Breslow显微分级系统分析了65例外阴黑色素瘤患者，符合Chung分期的有47例，其中Chung Ⅰ期1例，Ⅱ期12例，Ⅲ期8例，Ⅳ期20例，V期6例，各期的5生存率分别为100%，81%，87%，4%，17%，各期的10年生存率分别为100%，81%，87%，11%，33%，符合Breslow分期的有65例，Ⅰ期12例，Ⅱ期10例，Ⅲ期和Ⅳ期共9例，V期34例，相对应5年的生存率分别为48%，79%，56%，44%，因此，作者认为Chung显微分期系统较Breslow系统能更好反应外阴黑色素瘤生存，淋巴结转移和结局，GOG认为AJCC系统是最好的反应外阴黑色素瘤结局的系统，在缺乏ACJJ分期系统的情况下Breslow分级将是最好的分级系统。

2.黑色素瘤的部分分子生物学研究对预后的判断

流式细胞仪染色体倍体检测：皮肤恶性黑色素瘤的DNA流式细胞仪检测显示非染色体整倍体是疾病预后较差的指标，Scheistroen等应用流式细胞仪对75例黑色素瘤石蜡包埋的组织行染色体倍体检测，发现二倍体，四倍体，非整倍体及不能评价的患者5年生存率分别为60.9%，44.4%，32.5%，71.4%;10年生存率分别为60.9%，44.4%，23.2%，42.0%，染色体倍体之间的生存率统计有显著差异(P=0.0101)，多因素分析显示，在初治手术的患者DNA倍体是疾病无瘤和长期生存的独立预后因素，在与疾病无瘤生存的预后指标中，DNA倍体的预测次于血管的浸润和就诊时的年龄，在预测疾病的长期生存方面，DNA倍体仅次于肿瘤生长的位置，整倍体肿瘤预后最好，非整倍体肿瘤有着较大的复发危险性和较坏的预后。

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