慢性淋巴细胞性甲状腺炎治疗前的注意事项？

慢性淋巴细胞性甲状腺炎治疗前的注意事项？

(一)治疗

目前无特殊治疗方法，原则上一般不宜手术治疗，临床确诊后，应视甲状腺大小及有无压迫症状而决定是否治疗。如甲状腺较小，又无明显压迫症状者，可暂不治疗而随访观察，甲状腺肿大明显并伴有压迫症状时，应进行治疗。

1.非手术治疗

(1)甲状腺素治疗：甲状腺肿大明显或伴有甲减时，可给予甲状腺素治疗，可用L-T4或甲状腺粉(片)。一般从小剂量开始，甲状腺素片40～60mg/d，L-T4 50～100μg/d，逐渐增加剂量分别至120～180mg/d或100～200μg/d，直至腺体开始缩小，TSH水平降至正常。此后，因人而异逐渐调整剂量，根据甲状腺功能和TSH水平减少剂量至维持量，疗程一般1～2年。甲状腺肿大情况好转，甲状腺功能恢复正常后可停药。一般而言，甲状腺肿大越明显时，治疗效果越显著。部分患者停药后几年内，又有可能复发，可再次给予甲状腺素治疗。CLT患者大多有发展为甲减趋势，因而应注意随访复查，发生甲减时，应予治疗。

(2)抗甲状腺治疗：桥本甲亢应给予抗甲状腺治疗，可用甲巯咪唑(他巴唑)或丙硫氧嘧啶(PTU)治疗，但剂量应小于治疗Graves病时的剂量，而且服药时间不宜过长。如为一过性的甲亢(临床表现型)，可仅用β受体阻滞药，如普萘洛尔(心得安)或美托洛尔(倍他乐克)进行对症治疗。

(3)糖皮质激素治疗：亚急性起病，甲状腺疼痛和肿大明显时，可用泼尼松(强的松)(15～30mg/d)治疗，症状好转后逐渐减量，用药1～2个月。糖皮质激素可通过抑制自身免疫反应而提高T3、T4水平。但泼尼松疗效不持久，停药后常易复发，如复发疼痛可再次使用泼尼松。但对甲减明显的病例，一般不推荐使用激素。

多数CLT患者经非手术治疗后，肿大的甲状腺可逐渐恢复正常，原来体检时触及的甲状腺结节可消失和缩小，质韧的甲状腺可能变软，但甲状腺抗体滴度却可能长期保持较高的水平。

2.手术治疗 CLT确诊后，很少需要手术治疗。许多CLT的手术都是临床误诊为其他甲状腺疾患而进行的。有报道研究手术治疗CLT的效果，发现手术组临床甲减和亚临床甲减发生率为93.6%，而非手术组的发生率为30.8%，表明手术加重了甲状腺组织破坏，促进了甲减发生，因此，因严格掌握手术指征。

(1)手术指征：①甲状腺弥漫性肿大，合并单发结节，且有压迫症状者;②单发结节为冷结节，可疑恶性变者;③颈部淋巴结肿大并有粘连，FNAC或组织活检证实为恶性病变者;④甲状腺明显肿大，病史长，药物治疗效果不佳，本人要求手术者;⑤甲状腺素治疗2～3个月无效，甲状腺缩小不明显并有压迫者。

(2)术式选择：术中应常规行冰冻切片组织活检，如证实为本病，应只行甲状腺叶部分切除或峡部切除手术，主要目的是去除较大单发结节，以解除压迫。应尽量保留可修复性的甲状腺组织。如经病理确诊合并了恶性肿瘤时，应按甲状腺癌的处理原则治疗，行全甲状腺切除或近全甲状腺切除。近年许多人主张CLT合并甲状腺癌时，可行甲状腺次全切除术，即甲状腺癌患侧叶全切除，加对侧叶次全切除和峡部切除术。如发现并证实有颈部淋巴结转移时，可行改良式颈部淋巴结清扫术。如无颈部淋巴结转移，不必行预防性颈部淋巴结清扫术。由于CLT的冰冻切片易发生误诊，如术中冰冻切片未发现恶性肿瘤，应结束手术等待石蜡切片结果。如石蜡切片报道为甲状腺癌，可二期再行范围更大的手术。术后应常规用甲状腺素继续治疗，防止甲减发生。

(二)预后

慢性淋巴细胞性甲状腺炎的大多数病人预后良好，本病有自然发展为甲状腺功能减退的趋势，其演变过程很缓慢。发生甲减以后，可用甲状腺制剂替代得到很好的矫正。北京协和医院观察的病人，在随诊过程中甲状腺功能低减的发生率为76%(228例/300例)。同时也注意到在本病患者中，有不少肿大的甲状腺可以缩小或消失，原来查到的甲状腺结节随诊中消失或缩小，硬韧的甲状腺可能变软。Hegedus等观察慢性淋巴细胞性甲状腺炎病人经甲状腺素治疗后，随甲状腺激素水平的逐渐升高，TSH的降低，甲状腺的体积逐渐变小，可从平均50.4ml±6.8ml X±SEM降至34.1ml±5.7ml X±S，减少32%，这种变化与患者血中抗TPO-Ab的改变不相关。慢性淋巴细胞性甲状腺炎引起的甲低容易是永久性的;然而，最近资料显示，一些由慢性淋巴细胞性甲状腺炎引起的甲减病人，可有暂时的甲减;这些病人在用甲状腺激素替代时，大约有20%甲状腺功能有自发的恢复。其他一些观察显示，此恢复机制可能包括TSH阻断抗体的消失。

有文献介绍，慢性淋巴细胞性甲状腺炎病人有较高的发展为甲状腺淋巴瘤的危险。这虽不常见，但在用L-T4的治疗时甲状腺大小在增加时要排除恶性病变。文献中报道慢性淋巴细胞性甲状腺炎中甲状腺癌的发生率为5%～17%，徐少明等报道过去二十几年收治的经病理证实的慢性淋巴细胞性甲状腺炎150例，其中并发甲状腺癌15例(10%)。而北京协和医院观察的300例中，仅发现有2例甲状腺乳头状癌同时发生，此例是术后病理证实的，似乎看不出两种疾病有何内在的联系。如此大的差别，是由于地域关系还是与其他何种因素有关，值得进一步观察。王深明等的资料也显示出，有3/4以上的患者发生了甲状腺功能低减，他们的甲状腺功能减低的发生是与其血中甲状腺球蛋白抗体增高、甲状腺肿大及甲状腺疼痛有关。                   

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