中医诊病（七）

望五官包括观察头、面、耳、目、口、舌、鼻等五官七窍的色泽形态及功能状况，以反映脏腑经络的常与变。

古人将目之不同部位分属于五脏，后世医家发展成为“五轮”学说，具体内容如下

内眦及外眦的血络属“心”，称为“血轮”，因为心主血，血之精为络。

黑珠属肝，称为“风轮”，因肝属风主筋，筋之精为黑睛。

白睛属肺，称为“气轮”，因为肺主气，气之精为白睛。

瞳人属水，称为“水轮”，因为肾属水，主骨生髓，骨之精为瞳人。

眼胞属脾，称为“肉轮”，因为脾主肌肉，肌肉之精为约束（眼睑）。

望目应重点观察眼神、色泽、形态与动态的变化。

眼睛黑白分明，精彩内含，神光充沛，有眵有泪，视物清晰，是眼有神，虽病易治。反之，白睛暗浊，黑眼色滞，失却精彩，浮光暴露，无眵无泪，视物模糊，是眼无神，病属难治。

目赤肿痛，多属实热。

全目赤肿，是肝经风热。目眦赤为心火，白睛赤为肺火，睑缘赤烂为脾经湿热。

白睛黄为黄疸，为湿热内盛或寒湿内壅，肝胆疏泄失常，胆汁外溢所致。

目眦淡白的是血亏。

目胞色暗晦，多属肾虚。

目清澈的为寒，目暗浊的为热。目胞上下鲜明的，是痰饮病。

眼胞浮肿，如新卧起之状，是水肿病初起之征。老年人肾气衰，水道不利，亦多见下睑肿。

目睛下陷窠内，可见于呕吐泄泻之人，也可见于久病重病之人。前者为津液耗损所致，后者为五脏六腑精气已衰，病属难治。微陷者，是脏腑的精气未脱，病属可救。若里陷已深，视不见人，真脏脉现，便是阴阳竭绝的死证。

眼睛突出而喘满上气的，是肺胀，为肺气不宣、呼吸不利所致。

眼睛突出，目光炯炯，颈前肿起是瘿瘤，为肝气郁结、痰气壅结所致。单眼突出，多属恶候。

翳生于黑睛，膜生于白睛，皆属外障眼病。多由六淫邪毒外侵，或内有食滞、痰火、湿热等，或七情郁结，脏气虚损，或由外伤所致。

外观正常，或瞳仁变色变形，出现视力障碍者，皆为内障眼病。多由七情内伤。气血双亏，或肝肾不足，阴虚火旺或外邪引动积热而发。总之外障多实，内障多虚。

目皆赤脉胬肉，横布白睛，渐侵黑睛，称为胬肉攀睛。多由心肺二经风热壅盛，经络瘀滞，或脾胃湿热蕴蒸，血滞于络或由肾阴暗耗，心火上炎所致。

胞睑边缘，起核如麦粒，红肿较轻，曰针眼；若红肿较重，胞睑漫肿，曰眼丹。均由风热相搏客于胞睑，或由脾胃蕴积热毒，上攻于目所致。

两目白睛翻起，眼珠上视不能转动，称为“目翻上视”，为精气将绝，属危候。

目睛正圆，固定直视，神志不清，称为“瞪目直视”，为精气将绝，属危候。

两目上视，不能转动，颈项强直，角弓反张，称为“戴眼反折”，为风邪入客经络的危重证候。

横目斜视（先天者例外），是肝风内动，牵引目系所致。

睡着之时，眼睑闭合不全，多由脾虚清阳之气不升，致胞睑失养，启闭失司所致，常见于小儿脾胃虚弱，或慢脾风。

眼睑下垂，称“睑废”。双睑下垂，多为先天性睑废，属先天不足，脾肾双亏；单睑下垂，或双睑下垂不一，多为后天性睑废，因脾虚气弱，或外伤后气血不和所致。

患者胞轮振跳，称“目”，多因风热外来，贼邪不泻，或血衰气弱，经络失养所致。

瞳仁扩大，多属肾精耗竭，为濒死危象。

瞳仁缩小，多属肝胆火炽，或劳损肝肾，虚火上扰，或为川乌、草乌、毒蕈、有机磷农药中毒。

耳为肾之窍，手足少阳经之脉布于耳，手足太阳经和阳明经亦行于耳之前后，故曰耳为“宗脉之所聚”。耳与五脏六腑、四肢百骸都有密切的联系，在耳廓上有全身脏器与肢体的反应点，尤其与肾、胆的关系最为密切。

1．色泽变化正常人的耳，色红润而光泽，是气血充足的表现。

耳的色泽变化有

耳轮色白，常见于暴受风寒，或寒邪直中者；若耳薄而白，为肾败，见于垂危之人。

耳轮青黑，常见于剧痛患者；若耳轮干枯焦黑，多为肾水亏极，可见于温病后期，肾阴久耗及下消证。

耳轮红肿，则属少阳相火上攻，或为肝胆湿热火毒上蒸；若小儿耳背见有红络，伴耳根发凉，多为麻疹先兆。

2．形态变化正常人肉厚而润泽，是先天肾精充足的表现。

耳的形态变化有

耳薄而小是形亏，属肾气亏。耳瘦削者是正气虚，多属肾精或肾阴不足。耳轮萎缩，是肾气竭绝，多属死证。

耳肿起色红者,多属少阳相火上攻。

耳轮甲错，为久病血瘀。

耳内长出小肉，形如樱桃或羊奶头，称为“耳痔”。若小肉头大蒂小，状如蕈，称“耳蕈”。若小肉如枣核细长，胬出耳外，触之痛者，为“耳挺”。三者皆因肝经怒火，肾经相火，胃经积火，郁结而成。

3．耳道分泌物正常外耳道有耵聍腺分泌耵聍液，还有皮脂腺分泌物，干后是白色碎屑。有些人耵聍液长期呈油状液体，俗称“油耳”，属于正常生理现象。

耵聍过多，结成硬块，可阻塞耳道，影响听力。

耳内流脓为“脓耳”。黄脓曰“耳”，亦曰“耳湿”；白脓曰“缠耳”；红脓曰“耳风毒”；臭脓曰“耳疳”；清脓曰“震耳”。皆由足少阳、手少阳二经风热上壅，或肝胆湿热．或肾虚相火上攻所致。

望鼻应注意观察色泽、形态及鼻内变化。

1．五色主病

鼻头色青，腹中寒痛；色黄是里有湿热；色白是亡血；色赤是脾肺二经有热。

鼻色明润，是无病或病将愈之征。

色微黑是有水气。鼻头黄黑枯槁，为脾火津涸，亦属恶候。

鼻孔干燥，属阳明热证。干燥而色黑如烟煤状，是阳毒热深。冷滑而色黑，是阴毒冷极。

2．形态变化

鼻肿起者，是邪气盛。

鼻红肿生疮，为血热。

鼻中肿胀窒塞为“鼻窒”，由热客阳明所致。

鼻内息肉，结如榴子，渐大下垂，闭塞孔窍，称为“鼻痔”。由风热湿浊郁滞日久而成，甚者又名“鼻”。

鼻头色红生粉刺者，是酒渣鼻，多因肺胃蕴热所致。

鼻柱溃陷，多见于梅毒病人。

鼻柱崩塌，眉毛脱落，则是麻风恶候。鼻翼煽动，初病多是痰热壅肺或风寒束肺，肺气不利所致。气喘鼻干，是肺热伤津，病势较重，多见于小儿。久病鼻煽，喘而汗出，有可能是肺绝之征。

3．鼻内病变

鼻塞流涕，可见于外感表证或鼻渊。鼻流清涕者多属于外感风寒；鼻流浊涕者多属于外感风寒；鼻流脓涕气味腥臭者多为鼻渊，由外感风热或胆经蕴热上攻于鼻所致；鼻腔出血，称为“鼻衄”，多因肺胃蕴热，灼伤鼻络所致。

（四）望口唇

脾开窍于口，其华在唇，足阳明胃经之脉环口唇，故望口唇，可诊察脾胃的病变。

1．色泽变化

正常人的唇色红润，为胃气充足，气血调匀的表现。

唇色淡白为血虚或失血。

唇色深红为实为热。深红而干，是热盛伤津。赤肿而干者，为热极。

樱桃红色者，见于煤气中毒。唇色暗红，为气滞血瘀。

唇色青紫，属气滞血瘀重证，常见于各种原因所致的心脉瘀阻证或肺气郁滞证。唇色青黑 多属寒盛、痛极，因寒凝血脉或痛极血络郁闭所致。

2．形态变化

口唇干裂，为津液损伤。见于外感燥热，邪热伤津。亦见于脾热，或为阴虚津液不足。

口角流涎，多属脾虚湿盛，或胃中有热，常见于小儿或成人睡中流涎。也可见于成人因中风口歪，不能收摄所致者。

新生儿撮口，不能吸吮，见于小儿脐风。撮口色青，抽搐不止，是肝风侮脾。口噤亦见于疫毒痢，也称噤口痢。

久病、重证人中满而唇翻者，是脾阳已绝。人中短缩，唇卷缩不能覆齿者，是脾阴已绝。

口腔粘膜出现灰白色小溃疡，周围红晕，局部灼痛，称为口疮，亦称“口破”、“口疳”；满口糜烂则称为“口糜”。多由阴虚火旺或心脾两经积热熏蒸而成。

婴幼儿满口白斑如雪片，称“鹅口疮”，系正气不足、湿热秽浊之气上蒸于口所致。

3．动态变化

口开不闭，称为“口张”，主病虚。口开如鱼口，不能合者为脾绝；口开而气直，但出不还者是肺绝。

口闭而难开，牙关紧急，称为“口噤”，属实证。多因肝风内动、筋脉拘急所致。见于痉病、惊风、破伤风。

口角向一侧歪斜，称为“口僻”，又名“口歪”。多为风痰阻络。可见于面瘫或中风病人。

战栗鼓颔，口唇哆嗦，称为“口振”，多为阳衰阴盛或邪正剧争所致。可见于伤寒欲作战汗或疟疾发作时。

若口开频繁，不能自禁，为胃气虚弱之象；若口角掣动不止，则属热极生风或脾虚生风之象。

（五）望齿龈

望齿龈主要是观察其色泽与形态的变化。

1．望齿牙齿洁白润泽，是津液内充，肾气充足的表现，或虽病而津未伤。其异常变化有

牙齿干燥，是热盛伤津的表现。若光燥如石，是阳明热盛，津液大伤，多见于温热病极期；若燥如枯骨，是肾阴枯涸，精气内竭，可见于温热病的晚期。

牙齿松动稀疏、齿根外露者，多属肾虚，或虚火上炎。小儿齿落久不生者，是肾气亏；病重而齿黄枯落者，是骨绝。

牙床腐烂，牙齿脱落者，是“牙疳”之凶候。龋齿腐洞，乃饮食余滓积齿缝间，腐蚀淹渍所致。

咬牙啮齿，是热极动风，将成痉病。若睡中啮齿者，多为胃热或虫积。若咬紧牙关难开者，为风痰阻络，或热盛动风。

2．望龈正常人牙龈淡红润泽，是胃气充足、气血调和的表现。

牙龈淡白者，多是血虚。

龈肉萎缩而色淡者，多属胃阴不足，或肾气虚乏。

齿龈红肿者，多是胃火上炎，薰灼齿龈所致。

齿龈之际，有蓝迹一线者，为沾染铅毒之征。若服水银、轻粉等药，亦致牙床壅肿而有此征。

齿缝出血，称为“齿衄”，多为胃热伤络或气虚，或肾虚虚火上炎。

齿龈溃烂，流腐臭血水，甚至唇腐齿落者，称为“牙疳”，多为邪毒留滞，积毒上攻所致。

（六）望咽喉

正常的咽喉，色泽淡红润滑，不肿不痛，呼吸、发声、吞咽皆通畅无阻。

1．辨红肿溃烂

咽部红肿，疼痛明显，咽部一侧或两侧喉核红肿高起，甚则溃烂或有黄白色脓点，脓汁易拭去，此为乳蛾，多因肺胃热毒壅盛所致。若红色娇嫩，肿痛不甚，多为肾水亏少，阴虚火旺所致。若咽喉漫肿，色淡红者，多为痰湿凝聚。若色淡红不肿，微痛反复发作，或喉痒干咳，多气阴两亏，虚火上浮。

咽喉腐烂，周围红肿，多为实证；溃腐日久，周围淡红或苍白者，多属虚证；若腐烂分散浅表者，为肺胃之热尚轻或虚火上炎，而成片或洼陷者，为热毒壅盛。

咽部溃烂处上覆黄白色或灰白色膜，称为伪膜（或假膜）。

伪膜松厚，容易拭去，去后不复生，此乃乳蛾的黄白色脓性分泌物，属肺胃热毒聚于咽喉所致。

伪膜坚韧，不易剥离，重剥出血，随即复生，此乃白喉（又称“疫喉”）假膜，为疫毒攻喉所致，症情险重。

咽喉局部红肿高突，有波动感，压之柔软凹陷者，多已成脓；压之坚硬则尚未成脓。

脓液稠黄者，属实证；清稀或污秽者，多为正虚不能胜邪。

脓液易排出，创面愈合快，属体壮正气足；若脓液难清除，溃处愈合慢，属体弱正虚。

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