肝硬化腹水是肝硬化失代偿期的一种表现，属祖国医学臌胀病范畴，是肝病晚期的难治病证。本病的病因病机是虚、瘀、水三者相因。
1、平调气血 气滞血瘀是臌胀的主要病机，《医门法律》云 “胀病亦不外水裹、气结、血凝”《医碥》亦谓 “气、水、血三者病常相因，有先病气滞而血结者，有病血结而气滞者，有先病水肿而血随败者，有先病血结而水随蓄者……须求其本而治之”。虽然气滞血瘀是本病的主要病机，究其瘀滞之因，常是先由气滞而后导致血瘀者多。景岳认为，胀病多责之于气 “但治节有不行者，悉由于气分，皆能作胀”。关于气滞之因。 一是木失条达，肝气郁结，因郁而滞； 二是肝病日久，肝脏受损，因损而虚，或肝虚不能疏泄，或脾虚运化不健，因虚而滞； 三是感染邪毒或长期嗜酒，积湿伤正，或性情乖张等，邪阻气机而滞； 四是肝络瘀阻，血病及气而滞。关于血瘀之因，多由于气病及血，其次或因于寒湿、湿热、水饮等邪阻滞脉络所致。 调气理血是治疗本病的常法，由于本病常是本虚标实，虚实相兼，故调理之中当以平调为法，不宜峻烈，理气不可过用破气，以防耗气，对肝区胀痛、腹胀不适者宜选用佛手、陈皮、生麦芽、麸炒枳壳、川楝子等；调血宜活血不宜破血，以防伤正，宜选用三七、丹参、泽兰、益母草、当归等；若伴便秘者，可选桃仁、制大黄等。疏理之间，又当配合益气柔肝之品，理气之中宜伍活血，活血之中宜参理气，互为兼顾，生克有济。
2、把握虚实 臌胀之病，乃水聚腹中，虽积水为实，而其本则多由虚所致，辨治大要在于评审虚实之轻重，不可轻投攻逐和滥用滋补。《寓意草》云 “单单腹肿，则中州之地，久窒其四运之轴，而清者不升，浊者不降，互为结聚，牢不可破，实因脾气衰微所致，而泻脾之药，尚敢漫用乎。”《医碥》亦谓 “脏腑外，胸腹中，邪充塞，则胸腹胀矣……更须分虚实，其脏腑之气本盛，被邪堵塞不行者为实；气本不足，因邪所壅者为虚。” 关于辨治要点，景岳谓；“有气寒而胀者……有气湿而胀者……有气虚而胀者……有气实而胀者……凡此虽皆胀病，而治之之要，则全在察其虚实”。其治疗大法，前贤早有昭示，如《医学统旨》谓 “胀病多因以渐而成，非一朝一夕之故，必须分其有余不足，新久深浅寒热之异，然后或分消，或消导，或升降，或散坚，或健脾胃，或扶正气，寒者热之，热者寒之，皆宜随证加减，切不可妄下……然因脾胃虚而致者为甚多……如初起大实大满，气滞内伤，脉洪实者，非下不可，又不必拘泥。且先以疏利，利后便宜调养。若补之太早，邪气愈盛，则胀满渐加，虽欲攻利，邪不能伏而反有所助也。治之者当识先后虚实，斟酌用药，量其脉证为的确也”。笔者经验，立法当把握虚实，通补兼施，对腹胀大较甚，难以忍受者，法取寓补于消，祛邪而不伤正。对腹胀大较轻者，消补并重或寓消于补。利水消胀常选陈葫芦、地骷髅、陈皮、大腹皮、猪苓、泽泻、广地龙、鸡内金，重用车前子；扶正常选党参、太子参、生白术等；偏阳虚者，重用黄芪，加砂仁、干姜；兼阴虚者加北沙参、生地、甘杞子、女贞子，重用山药、白芍。视虚实轻重，酌用三棱、莪术。而消利之中，切不可滥用攻削，图快一时，戕伤正气而加重病情。即使是大实大满之证，攻逐虽是治标救急之法，而得利之后，当急急培补正气。总之，本病应刻刻顾护中州，唯中气健旺，方能邪去正安。
3、燮理五脏 臌胀主病虽在肝脾，而五脏之病相因，《内经》谓 “五藏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜”。故治臌胀之疾，不独重于肝脾，当燮理五脏，使之平衡，方能事半功倍。《格致余论》谓 “验之治法，理宜补脾，又须养肺金以制木，使脾无贼邪之虑，滋肾水以制火，使肺得清化之令，却盐味以防助邪，断妄想以保母气”。朱丹溪从燮理五脏的整体观立论，指出本病治疗的大法，当重肝脾又不独主于肝脾。笔者燮理平调之法，对胸满气急者，可加桑白皮、葶苈子、杏仁等；对心悸不宁者，加丹参、琥珀、枣仁等；对胸胁刺痛者，加大黄、红花、桃仁、三七、郁金、地鳖虫、泽兰等；对小便不利者，加猪苓、泽泻、车前子，重用益母草200g煎汤代水；对胃气上逆者，加姜半夏、姜竹茹、陈皮、生姜、枇杷叶、代赭石等。对五脏之阴阳不和者，其阳虚主在温补下元，加人参、附子、肉桂、沉香、干姜等或苁蓉、巴戟天、仙灵脾等；若阴虚则加生地、白芍、女贞子、甘杞子、山萸肉，重用山药。对肝脾肿大者，可合软坚散结之品，如牡蛎、昆布、海藻等。总之，辨治当把握全局，权衡五脏虚实，使亢者平，实者消，虚者复。当然，燮理五脏之中，尤应注重脾胃，土旺则四脏皆得其濡养，尤其对阴虚湿热相兼者，更当着眼于中州，以脾主湿又为生化之源，正邪俱关系于脾。
4、巧用药对 合理的药对，藉其相使相佐之功，更能发挥平调作用。对本病的治疗，药对亦每获良效。笔者常用药对有 一是补消药对 对阴虚水结者，山药配车前子，以山药养阴而不滋腻，车前子利水又不伤阴；对中虚气滞者，白术配枳壳，仿枳术丸法，白术健脾益气，枳壳利气行滞；对气虚腹胀大较甚者，黄芪配大腹皮，以黄芪补气扶正，大腹皮利水消胀，或用人参配三棱、莪术，使补而不滞，攻而无损；对阳虚小便不利者，仿张锡纯之宣阳汤（野台参、威灵仙、地肤子）法，人参配威灵仙，补利互济；对胸水较多、气急不能平卧者，用人参配苈子，人参补肺气，葶苈子泻肺遂水，攻补兼施，而不伤正。 二是升降药对 对黄疸伴腹胀者，茵陈配大黄，茵陈升发，大黄降泄，且俱有祛湿退黄作用；对胸胁胀满、噫嗳不适者，柴胡配枳壳，柴胡疏肝升清，枳壳理气降浊；对肝胃不和者，仿张锡纯用鸡内金配生麦芽，以麦芽升肝，鸡内金降胃，更能增强脾胃运化功能。 三是寒热药对 对阳虚湿热相兼者，干姜配黄连，若大便不畅者，干姜配大黄；对气虚湿热者，黄芪配黄芩；气虚血热者，黄芪配生地，如是寒温相济，使不偏颇。 四是协同药对 如茯苓配猪苓、泽泻配车前子，利水消肿；白术配山药，双补脾胃阴阳；山药配苡仁，补中兼利；郁金配丹参，增强活血作用；半夏配陈皮，和胃降逆之功更著等，皆取药性相似，功效相类，两相配合，功效更著。
（本文由北京华都中医医院提供责任编辑 王海娥）
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