是辨证论治还是辨基因论治？

 

是辨证论治还是辨基因论治？
　　　　　　　　　　　　　　　
　作者 刘孟真
　　“ 有超过90%的药物只对30%~50%的患者有效！” 三年前，在英国伦敦举行的一次医疗药物国际研讨会上，世界医药界的巨头葛兰素史克（GlaxoSmithKline）公司基因部副总裁阿兰· 罗斯（AllenRoses）向世人公布这一消息。
　　想想众多中医专家声称 “ 凡麻黄汤证者，以麻黄汤治之，有效率是多少？100%！凡桂枝汤证者，以桂枝汤治之，有效率是多少？100%！凡'胸肋苦满，心烦喜呕，不欲食，口苦，咽干’ 属小柴胡证者，无论是何疾病，皆以小柴胡汤治之，有效率是多少？100%！” 最谦虚的也要说是90%，只是不知这些数据从何而来？这些数据怕是“ 有生于无” ，通过直觉，顿悟而来的吧。说这些话的人都是阴虚火旺，说的都是谵语。别人说他重复性差，他就说只要是对证的有效率是100%；别人说他没有实验，他就说他有内证实验，别人说他疗效差，他就说是现在人没学懂，古人比现代人高明得多。
　　由于基因变异的不同，不同的人对同一剂量的同一种药物的反应是不同的，无论是在疗效还是副作用方面。比如说同一个药张三吃了5g，活性成分在血药浓度中还没有达到有效量，李四也吃了5g，活性成分在血药浓度中居然接近中毒量。这很大程度上是因为基因多态性（Polymorphismegenetique,DNA位点表达上的差异）。这些差异正是我们个体差异的生物基础。比如，他们能决定我们对药物的易感性。　　　
　　大部分的多态性都是DNA中孤立的位点的简单变异单核苷酸多态性（SingleNucleotidePolymorphisms）,即单个碱基的变化，在每个人身上有上千万个。通常，这些单核苷酸多态位点与促成药物在机体内发生转化的基因有关。对抗凝血剂有效性起主要作用的细胞色素分子P4502C9，至少存在3个P4502C9基因的变种 CYP2C9＊1、CYP2C9＊2和CYP2C9＊3。拥有CYP2C9＊3型基因的人（代谢缓慢型），占总人数的4%，对抗凝血剂非常敏感，相对于拥有CYP2C9＊1型基因的人来说，他们只需很小的剂量即可。1956年，美国一家研究机构发现，当时的一种抗疟疾药物磷酸伯氨喹（Primaquine）在临床上针对不同的患者效果有很大不同。经过分析和研究，科研人员发现这种差异缘于一种叫做“ 葡萄糖－6－磷酸脱氢酶” （Glucose-6-phosphateDeshydrogenase）的基因物质的变异。[1]
　　
　　药物遗传学（pharmacogenetics）研究遗传因素对药物代谢动力学的影响，作为一个研究领域在上世纪50年代就出现了。它可以深入了解遗传变异对药物反应的影响及其分子基础，并据此预测对药物异常反应的个体，从而进行有效的防治。对药物遗传学的研究，已揭示了许多药物异常反应的遗传基础和生化本质，可以帮助临床医生正确掌握用药的个体化原则，防止各种与遗传有关的药物反应。2002年上市的罗素（Roche）公司的赫赛汀（Herceptin）是一种针对HER2检测为阳性的患者使用。医生在开出这种药物之前首先要查找患者的肿瘤中是否存在这种基因变异。
　　由于内在（例如性别、疾病和遗传素质）、外在（例如环境、生活方式）因素的相互影响，个体用药疗效取决于很多因素。对药物－靶器官相互作用（药效学）或药物代谢（药物动力学）进行的药物遗传学研究，已获得遗传变异影响药物疗效的大量信息。但根据基因型应用这些信息来指导具体病人的治疗时，临床医师还必须考虑药物遗传学试验改善病人预后的经验证据。
　　2005年3月，法国研究人员的研究结果表明 只需两个不同的基因有关的DNA的两个变异，就可以解释病人在对药物的反应上50%的多样性。这两个基因一个是CYP2C9，它编码的是许多药物在体内代谢所需的细胞色素P450酶系中的一种主要的酶；另一个是VKORC1，是编码一种维生素K代谢酶的基因。[1]
　　然而，基因差异并不是解释为什么患者对药物有不同反应的唯一因素，还有其他的因素，如环境、饮食习惯、服用其他药物等等。但是决不会是中医大师口中所谓的“ 证” 。
　　那究竟什么是证？《内经》中只有一处谈及证“ 气有高下，病有远近，有中外，治有轻重，适其至所为故也。” 证有中外，为什么中外有证，大概是指体内体外都有患病的证据。《伤寒论》中证常与脉合称，应该是指患者说出的证据，区别于脉是医家切脉得出的。后世医家更是病证不分，有淋证，有痹证，显然这都是指病。总之这证的概念是非常模糊混乱的。20世纪50年代有人提出辨证论治是中医的特点，区别于西医的辨病论治。然而证的概念依然模糊混乱，有说是病机，有说是疾病的本质，有说是外在的，有说是内在的，有说是有形的，有说是无形的。
　　我认为证是中医通过自我的感知对疾病本质的认识或者说猜测，是主观的，10个人可能有十个认识。它不是基于物质，是基于表象，基于意识。它基于取类比象，把表面看起来相似实际无关的症状拼凑起来称为证。
　　有许多人想从细胞，分子，基因水平去寻求它的实质，这纯属浪费国家经费。看看藏象和解剖两层皮的现象，人们能从解剖中寻找到五藏的实质吗？于是有聪明的中医马上说藏象是功能的，不是实体的。藏象如此，证如此，经络如此，对其寻求实质的工作都是无用的。
　　中医和西医在对中医理论的求证中态度各不相同。西医只要发现一处不合其理论的，就全部否定（符合枚举法）；中医只要发现一处符合的，就拿来作为证据，不符合的就弃之不理。更有中医在实验中篡改数据，或为毕业或为名利，前者算是逼良为娼，后者就非常可耻了。
　　西医也会个体化治疗，但他们首先会找到靠什么实施个体化治疗，实施后有多大好处，但决不会靠什么玄而又玄的证来实施个体化治疗。
　　
　　参考文章 药理学新趋势 对“ 基因” 下药，《新发现》2005,11
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