乳腺癌诊断

　　乳腺是浅表的器官，易于检查，检查时置病人于坐位或卧位，应脱去上衣，以便作双侧比较。

　　（一）视诊 应仔细检查观察 ①双侧乳房是否对称、大小、形状，有无块物突出或静脉扩张。②乳头位置有无内陷或抬高，乳房肿块引起乳头抬高，常是良性肿瘤的表现；如伴乳头凹陷则以恶性可能大。此外，观察乳头有无脱屑、糜烂、湿疹样改变。③乳房皮肤的改变，有无红肿、水肿凹陷、酒窝征。嘱患者两手高举过头，凹陷部位可能更明显。

　　（二）扪诊 由于月经来潮前乳腺组织常肿胀，因而最好在月经来潮后进行检查。乳腺组织的质地与哺乳有关，未经哺乳的乳腺质地如橡皮状，较均匀；曾哺乳过的乳腺常可能触及小结节状腺体组织；停经后乳腺组织萎缩，乳房可被脂肪组织代替，扪诊时呈柔软，均质。

　　一般在平卧时较易检查，并与坐位时检查作比较。平卧时，肩部略抬高，检查外半侧时应将患者手上举过头，让乳腺组织平坦于胸壁；检查内半侧时手可置于身旁，用手指掌面平坦而轻柔地进行扪诊，不能用手抓捏，以免将正常乳腺组织误为肿块。应先检查健侧，再检查患侧乳房。检查时应有顺序地扪诊乳腺的各个象限及向腋窝突出的乳腺尾部。再检查乳头部有无异常以及有无液体排出。检查动作要轻柔，以防止挤压而引起癌细胞的播散。最后检查腋窝、锁骨下、锁骨上区有无肿大淋巴结。

　　检查乳房肿块时要注意 ①肿块的部位与质地，50％以上的乳腺肿瘤发生在乳腺的外上方；②肿块的形状与活动度；③肿瘤与皮肤有无粘连，可用手托起乳房，有粘连时局部皮肤常随肿瘤移动，或用两手指轻轻夹住肿瘤两侧稍提起，观察皮肤与肿瘤是否有牵连；④肿瘤与胸肌筋膜或胸肌有无粘连。病员先下垂两手，使皮肤松弛，检查肿瘤的活动度。然而嘱两手用力叉腰，使胸肌收缩，作同样检查，比较肿瘤的活动度。如果胸肌收缩时活动减低，说明肿瘤与胸肌筋膜或胸肌有粘连；⑤有乳头排液时应注意排液的性质、色泽。如未明确扪及乳房内肿块时，应在乳晕旁按顺时钟方向仔细检查有无结节扪及或乳头排液。排液应作涂片细胞学检查；⑥检查腋淋巴结，检查者的右手前臂托着病员的右前臂，让其右手轻松地放在检查者的前臂上，这样可以完全松弛腋窝。然而检查者用左手检查患者右侧腋部，可以扪及腋窝的最高位淋巴结，然后自上而下检查胸大肌缘及肩胛下区的淋巴结。同法检查对侧腋淋巴结，如果们及肿大淋巴结时要注意其大小、数目、质地、活动度以及与周围组织粘连等情况；⑦检查锁骨上淋巴结，注意胸锁乳突肌外侧缘及颈后三角有无肿大淋巴结。

　　（三）其他辅助检查方法 与病理检查比较，临床检查有一定的误差，即使有丰富临床经验的医师对原发灶检查的正确率约为70～80％。临床检查腋窝淋巴结约有30％假阴性和30～40％假阳性，故尚需其他辅助诊断方法，以提高诊断的正确率。常用的辅助诊断方法有

　　1.乳腺Ｘ线摄片检查 有钼靶摄片和干板摄片两种，均适用于观察软组织的结构。恶性肿瘤的图象呈形态不规则、分叶和毛刺状的阴影，其密度较一般腺体的密度为高，肿块周围常有透明晕，肿块的大小常较临床触及的为小。30％的恶性病灶表现为成堆的细砂粒样的小钙化点。此外，位于乳晕下的肿块引起乳头内陷在Ｘ线片上可表现为漏斗征。Ｘ线片的表现有导管阴影增粗增多，血管影增粗、皮肤增厚等。

　　Ｘ线检查也可用作乳腺癌高发人群中的普查，使能发现早期病灶。

　　2.Ｂ型超声波检查 可以显示乳腺的各层结构、肿块的形态及其质地。恶性肿瘤的形态不规则，回声不均匀，而良性肿瘤常呈均匀实质改变。上海医科大学肿瘤医院应用超声波诊断乳腺恶性肿瘤的正确率达87％。超声波检查对判断肿瘤是实质性还是囊性较Ｘ线摄片为好，但对肿瘤直径在1ｃｍ以下时的鉴别能力较差。

　　3.热图象检查 热图象检查方法有红外线及液晶两种方法。恶性肿瘤细胞增殖块，代谢旺盛，其无氧酵解代谢所产生的热量较多，可透过皮下组织而传到皮肤表面，热图象就是利用这个温度差别来检查肿瘤的。如果肿瘤部位的温度较周围组织高出1.5℃以上时，则恶性的可能性较大。其正确率为60～70％，但假阳性率也较高。热图象检查结果与肿瘤的病理类型、部位等因素有关。目前不作为常规的检查方法。

　　4. 脱落细胞学检查 有乳头排液，可作涂片检查，一般用苏木伊红或巴氏染色。有乳头糜烂或湿疹样改变时，可作印片细胞学检查。

　　不能明确肿瘤性质时，可用61/2或7号细针穿刺肿块，抽吸组织液，内含有细胞，可作涂片细胞学检查，其正确率可达85％左右。过去使用粗针抽吸可能引起肿瘤播散，而细针抽吸的播散机会不大，但对小于1ｃｍ的肿块，检查成功率较小。对临床诊断而需手术切除的肿块就不必作抽吸细胞学检查。

　　5.切除活组织检查 病理检查是最可靠的方法，其他检查不能代替。作活检时应将肿块完整切除，并最好在肋间神经阻滞麻醉或硬脊膜外麻醉下进行，避免局麻下手术，以减少肿瘤的播散，立即作冰冻切片检查。如果证实为恶性肿瘤，为了防止活检手术可能引起的播散，应及时施行根治性手术。

(编辑 xyw)

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