肯定脓毒症概念探讨中医辨证施治

　　脓毒症（sepsis）作为一种导致危重症的常见原因和对预后有严重影响的因素，一直是危重症医学研究的重点课题。近年来，中西医结合工作者在危重症专业领域中针对脓毒症的研究取得了一定的成果。为了进一步提高中西医结合防治脓毒症的水平，促进多中心合作研究的展开，使之最终获得国际医学界的认可，由北京中西医结合学会、首都医科大学附属北京友谊医院主办，天津红日药业股份有限公司协办的“首届脓毒症中西医结合诊治进展论坛”12月17日在北京召开。

　　■脓毒症概念临床仍然需要

　　有关专家指出，目前世界范围内有关脓毒症的研究还面临着一系列的困难和问题。人们迄今还缺乏对脓毒症高发生率和高病死率的警觉；脓毒症的病理生理学研究尚不完全清楚；缺乏被业内一致接受的诊断标准；缺乏特异性的检查；缺乏特异性的治疗方法；目前针对脓毒症的治疗和研究的文章尚不完整；许多涉及脓毒症治疗的医务工作者缺乏相应的知识和训练；脓毒症和多器官功能障碍综合征（mods）在临床上几乎难以鉴别，其术语和诊断标准几年来实际上已经在混用。

　　在本次论坛上，上述一些未获得解决的问题依然是与会人员关注的热点。在回答与会者提出的脓毒症及其相关术语的定义的问题时，中国工程院院士盛志勇表示，由于诊断标准过于敏感和缺乏特异性，全身严重反应综合征（sirs）的概念在临床上没有实际意义，这一概念不能完全替代脓毒症。解放军总医院第 304临床部全军烧伤研究所的姚咏明教授介绍，2001年12月，美国危重病医学会、欧洲重症监护学会、美国胸科医师协会与美国胸科学会及外科感染学会在美国华盛顿召开联席会议，共同研讨与重新评价1991年提出的脓毒症及其相关术语的定义和诊断标准等问题。此次会议通过反复研讨与磋商，最终形成了共识性文件。其主要内容包括以下几方面、严重脓毒症、脓毒性休克的概念对于广大临床医生和研究人员仍然是有用的，仍应维持，直至进一步提出改变宿主对感染反应分类的合理证据；脓毒症相关的定义不能精确地反映机体对感染反应的分层和预后；尽管sirs仍然是个有用的概念，但其1991年推荐的诊断标准过于敏感和缺乏特异性；提出一系列扩展的症状和体征应用于脓毒症诊断，它能够较好的反映机体对感染的临床反应；随着人们对机体免疫反应和生化特征认识的逐步深入，可操作的脓毒症定义将得以改进和验证。会议设想，通过对患严重感染的危重患者治疗的改善，将会制定出一个脓毒症的分阶段诊断系统，它以素因（指脓毒症患者病前的基础状况、年龄、性别、对脓毒症的易感性等等）、病前基础状态、感染的性质、机体反应特征，以及器官功能障碍程度等为基础，这也许能更好地识别和诊断这个综合征。

　　■脓毒症中医辨证研究新进展

　　中医学对外感热病，即现代医学所谓的感染性疾病的诊治及治疗早在《黄帝内经》时代就已有较为深入的认识。近年来，经过一系列的深入研究，中医对脓毒症的辨证更为明确。在本次论坛上，北京中医药大学东直门医院急诊科主任刘清泉介绍了这方面的情况。

　　刘清泉指出，中医有伤寒、温病两大学派。伤寒是六经相传（太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴），温病是卫气营血相传。刘清泉认为，从临床症状分析，六经相传、卫气营血相传与脓毒症的发生发展相类同。卫分证、太阳病与脓毒症的代偿期的临床特征是吻合的，以非特异性临床症候群为特点，表现为麻黄汤证、桂枝汤证（伤寒）或银翘散证（温病），药物可给麻黄类方、桂枝汤（伤寒方）或银翘散（温病方）；气分证、阳明病、少阳病是脓毒症的失代偿期与明确的炎症病灶或明确的炎症特征的共同反应，表现为白虎汤证、承气汤证、麻杏石甘汤证、柴胡类证（伤寒）或清营汤证（温病），给予白虎汤、承气类方、麻杏石甘汤、柴胡类方（伤寒方）或清营汤（温病方）；营分证、血分证、三阴病是严重脓毒症、脓毒症多脏器功能综合征的重要特征，表现为四逆汤证、真武汤证、生脉散证及参附汤证（伤寒）或犀角地黄汤证（温病），给予四逆汤、真武汤、生脉散及参附汤（伤寒方）或犀角地黄汤（温病方）。由此可见，六经辨证是脓毒症辨证论治的基本辨证体系，卫气营血是六经辨证的补充和发展，可进一步完善六经辨证体系，两者可以融会贯通。一解脓毒症寒温统一的难题，发展了中医学的理论体系。

　　与会专家也表示，中医中药是我国的一座宝库，目前一些单位在临床上应用中医辨证论治的法则和中药制剂，收到了一定的疗效。相信在深入研究之后，中西医结合疗法在防治脓毒症和mods，特别是在免疫功能调节等方面，可发现有效的法则和方剂，并取得令人满意的进展。

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　　脓毒症是创伤、烧伤、休克、感染等临床急危重症患者的严重并发症之一，也是诱发脓毒性休克、多器官功能障碍综合征（mods）的重要原因。据统计，脓毒症的年发病率达0.3‰，全球每年发生的病例数约1800万例。我国尽管尚无确切的统计数据，但推算应该不低于每年400万例。不仅如此，脓毒症的发病人数现正以每年1.5％的比例增长。近年来，抗感染治疗和器官功能支持技术虽然取得了长足进步，但脓毒症的病死率仍达28％～50％，全世界死亡人数每天超过1.4万例。

(责任编辑 孙新宇)

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