合同编号：       
本合同适用于具有完全民事行为能力，但自己没有能力负担全部费用，需要丙方作为其共同支付人的入住乙方 。此种情况下，丙方既是付款义务人，同时也是乙方指定的代理人和联系人。
甲方（养老服务机构）：
名称：                             
法定代表人：                     
地址：                           
电话：                                           
邮编：                      

乙方（入住乙方）：
姓名：      性别：    出生年月：             
身份证号：                                               
家庭住址：                                               

丙方（付款义务人，包括但不仅限于乙方配偶、法定赡养义务人、其他亲属、原工作单位或其他自愿负担乙方入住费用的单位或个人）：
（丙方为个人的填写）：
姓名          性别：   身份证号：                         
与乙方关系：                                 
住址：                                                   
工作单位：                                              
办公地址：                     邮政编码：               
通讯地址：     &nb