镇人民政府：                            （以下简称甲方） 

五保户姓名：                            （以下简称乙方）

村  委  会：                               （以下简称丙方）

根据中华人民共和国国务院《农村五保供养工作条例》第六条规定，        同志符合五保供养条件。该同志为     性、身份证或出生年月                         ，家庭地址                   ，根据个人意愿和行政村意见，已批准为五保对象，为此，特签订如下协议：
一、甲方负责丙方五保资金的管理和发放。集中供养对象每人每年现行标准不低于1440元，分散供养对象每人每年不低于800元，并纳入农村低保享受对象。今后随着市场物价的调整和群众生活水平的不断提高，供养标准将适度调整提高。
二、集中供养对象的供养金，由民政部门直接拨款到敬老院集中管理使用；分散供养对象的五保金，由民政部门直接拨付到个人帐户，实行社会化发放，分散对象凭本人的五保供养证和身份证到指定的金融机构领取。
三、丙方负责分散供养人员，丙方必须指定专人为乙方的义务监管人责任人。义务监管人责任人必须负责帮助料理乙方日常生活吃、住、穿、行、医等方面的问题，每月向丙方汇报乙方身体和生活等情况，帮助五保对象收取承包土地交由他人的代耕费；集中供养的乙方由甲方负责日常吃、住、穿、行、医等方面的问题。
四、甲方应定期或不定期检查监管人责任人执行职责情况，如监管人没有尽责造成乙方不能正常生活的，由监管人承担责任，并及时调换监管人责任人。如确无法落实义务监管人责任人的，应及时向政府主管部门汇报，建议纳入敬老院集中供养。
五、集中供养的乙方必须严格遵守院规，服从敬老院统一管理，不得在各自房间存放非统一必需物品、烧火做饭，擅自外出；分散供养的丙方必须确保日常基本生活支出，非日常生活必需品的支出性开支和出村走亲访友，必须事先征得监管人的同意。
六、集中供养人员发生非正常情况造成不良后果的，由甲方承担主要责任；分散供养对象发生非正常情况并造成不良后果的，由乙方和监管人责任人承担主要责任。
七、乙方若系享受五保的孤儿，在年满16岁后自然终止五保待遇（升学除外），其财产仍归乙方所有，终止五保待遇后，其基本生活仍很困难的，参照其它有关救助办法给予保障基本生活救助。乙方享受五保后去世的，由甲方和监管人负责安葬。
八、甲、乙、丙三方要认真执行协议，如不履行本协议，随意降低供养标准或供养不及时，造成乙方受冻、挨饿，因病照管不周发生非正常死亡的，视情接追究有关人员责任。
九、县级以上民政部门对本协议有监督、检查和指导的权利。
十、本协议甲、乙、丙方签字盖章之日起生效。本协议一式三份，甲、乙、丙各执一份。

镇人民政府法人 ：                              （单位印章）

村民委员会法人：                              （单位印章））

五保对象（印章或手印）：

五保对象监负人：

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