合同编号：XXXXXX
本合同适用于具有完全民事行为能力、自己有能力负担全部费用，但需要第三方提供保证担保的入住老人。此种情况下，丙方同时为乙方指定的代理人和联系人。
甲方（养老服务机构）：XXXXXX
法定代表人：XXXXXX
地址：XXXXXXXXXXXX
电话：XXXXXXXXXXXX
邮编：XXXXXX

乙方（入住老人）姓名：XXXXXX 性别：XXXXXX 出生年月：XXXXXX
身份证号：XXXXXXXXXXXX
家庭住址：XXXXXXXXXXXX

监护人（保证人，包括但不限于入住老人的法定赡养义务人、其他亲属、原单位或其他自愿担任入住老人担保人的单位或个人）
监护人为个人的，填写：
姓名：XXX 性别： XXXXXX 身份证号： XXXXXXXXXXXXXXXXXX
与乙方关系：XXXXXX
住址：XXXXX
工作单位：XXXXX 办公地址：XXXXXX 邮政编码：XXXXXX
通讯地址：XXXXXXXXXXXXXXX 邮政编码：XXXXXX 办公电话：XXXXXX
家庭电话：XXXXXX 手机号：XXXXXX

监护人为单位的，填写：
单位名称：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
法定代表人（或负责人）：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
通讯地址：XXXXXXXXXXXX 邮政编码：XXXXXXXXXXXX
联系人：XXXXXXXXXXXX 手机号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX
办公电话：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

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鉴于：
1、甲方 XX 老年公寓是依法成立的养老服务机构，能够提供居住、生活照料、膳食、心理/精神支持服务等一系列养老服务；
2、乙方经实地考察甲方，自愿入住甲方开办的XX 老年公寓接受甲方提供的专业养老服务，并愿意向甲方支付相应费用；
3、乙方指定监护人在紧急情况下为自己的代理人，代理处理乙方在本合同项下的相关事务，监护人对此表示同意。
为营造温馨、舒适、安全的生活环境，满足老年人“老有所养、老有所乐”的需要，切实保障老年人的合法权益，明确各自的权利义务，依据《中华人民共和国老年人权益保障法》、《中华人民共和国合同法》等法律规定、行业及地方规范，本着诚实信用的原则，经过友好协商，就养老服务事宜，自愿达成以下协议条款，供各方遵照履行。
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第一条 甲方接收乙方入住的条件及程序

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1、入住条件：乙方无精神病、无传染性疾病。
2、入住程序：
（1）乙方向甲方提供乙方及监护人共同签字的《健康状况陈述书》作为本合同附件一。该陈述书应包括乙方既往病史情况、目前是否患有疾病、心理和精神状况、自理能力等内容。
（2）乙方应向甲方提供乙方在本合同签署前一个月内在本市二级甲等以上医院进行体检的《体检报告》（体检项目包括：精神健康状况、传染性疾病等）。
该体检报告作为本合同附件二，由甲方作为乙方入院的健康档案进行保管。
（3）自理能力测评
甲方根据乙方提供的《健康状况陈述书》、《体检报告》及对乙方的身体状况进行综合测评，确定乙方为XXXXXX（在以下三种情况中选择一种）：
①生活自理老人 ②生活半自理的老人 ③生活完全不能自理的老人 ④特护理的老人
乙方对甲方所作的自理能力测评结果表示认可。
（4）填写《入住登记表》（见本合同附件三）。

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第二条 服务地点及服务设施

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1、甲方提供养老服务