甲方：（乡镇人民政府、街道办事处）
乙方：（敬老院）
丙方：（五保对象）
丁方：（五保对象所在村委会）
为了更好地保障四方的合法权益，明确各自的权利义务，甲乙丙丁四方根据国务院《农村五保供养工作条例》和《农村敬老院管理暂行办法》，以及省市有关规定，经协商，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
一、甲方责任：
1、按有关规定定期收取村民委员会承担的五保集中供养经费和实物，建立五保集中供养资金专户，按时划拨敬老院经费，定期审查敬老院的收支情况。
2、制定和完善敬老院各项管理制度，规范管理，对敬老院工作定期检查和指导。
二、乙方责任
1、乙方根据丙方或其监护人的申请，并经         医院（卫生院）检查无精神病、传染性疾病或其它不宜入院的疾病后，同意丙方入住，并由丁方作为供养期间的担保人。
2、乙方根据丙方入住时的身体状况、自理能力确定护理等级及提供相应服务，建立健康档案。以后视丙方身体状况相应调整护理级别。
三、丙方责任
1、丙方享有乙方提供的所有服务的权利，有参与敬老院民主管理的权利，并有出院的自由。
2、丙方的个人财产应予以登记，丙方可以继续使用，除日常生活用品外，不得自行处理。丙方去世后，丙方遗产归乙丁双方所有。
3、丙方在供养期间，如出现以下情况之一的，乙方有权终止本协议并通知丁方接丙方出院：
（1）、拖欠供养经费一个月以上的；
（2）、严重妨碍其他供养对象正常生活的；
（3）、有传染性疾病或有精神病且病情不稳定的；
（4）、不服从乙方制定的规章制度，不服从管理的；
（5）、其它原因不宜继续在院供养的。
四、丁方责任
1、为确保丙方的权利，丁方要依法承担丙方每年在院的供养经费       元，稻谷       公斤。丙方在院期间所需医疗费由乙、丁双方协商解决。
2、协助做好在院五保户的思想工作，妥善安排自愿出院或被敬老院退回的五保户的生活。
五、本协议经四方签字或盖章，并由丁方交付第一期费用后生效。
六、本协议一式肆份，甲乙丙丁各执壹份，具有同等法律效力。
其它约定：                                      
                                                    
                                                    
                                                    
甲方（盖章）                  法人代表（签字）
 
       
乙方（盖章）                  院长（签字）
丙方：五保对象（签字）