所在地：        镇（街道）          村（居）委会
甲方（五保对象）：             地址：
乙方（亲友、邻居）：           地址：

为切实保障甲方的身心健康和基本生活，根据《农村五保供养工作条例》精神和双方意愿，经村两委同意，街道见证，甲、乙方达成如下协议：
一、房产地基归甲方所有。旧村改造安置的地基      平方米由乙方负责出资建造，甲方在世时享有居住使用权，甲方过世后其产权按要求归乙方所有（具体事项双方可另行协议）。
二、乙方必须每年按时供给甲方粮食、柴草和生活费用等计人民币
   万   千   佰    元，￥      ，以后视生活物价上涨指数，相应提高，保持甲方当地上年度人均收入60%的生活水平，其费用通过银行逐月存入甲方个人帐户。
三、甲方房屋修理、疾病治疗、日常生活护理和丧事后事处理等费用由乙方负责。
四、未经乙方同意，甲方不准将自己的财产转赠他人，原则上甲方财产、遗产归乙方所有（另有协定的按协定办）。
五、甲、乙双方必须接受村委会的管理和监督。双方应提倡互尊、互爱、互敬，和睦相处，共同遵守协议。
六、如有一方违背协议或提出终止供养关系，需在双方协商并妥善解决经济纠葛的基础上，经村、镇（街道）协调解决，才能解除供养关系。
七、本协议经甲乙双方、镇（街）同意签字、公证后生效。
八、本协议一式五份，甲、乙双方各执一份。村、镇（街）、市民政局各存一份。

甲方（签字）：                       乙方（签字）：
见证方、村委会：                    镇（街）：
年  月  日

 

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