甲方：吴城乡幸福院
乙方：
担保方：户口所在的村委
为创建一个环境优美、清静舒适的“院民乐园”，使五保对象安享晚年，经甲、乙、担保三方共同协商，达成如下协议：
一、入院对象必须遵守法律、法规和院内的各项规章制度，服从管理，遵守作息时间，不妨碍他人的休息。
二、以礼待人、和睦相处，相互帮助，不讲脏话，不吵闹打架。
三、爱护公共财产和他人财物，不损坏公物和擅自拿他人财物。
四、节约用水、用电、不乱拨弄电源和电器。
五、讲究卫生，不随地吐痰，不随地大小便，不乱涂墙壁，不乱倒污水，铺床整洁，用器整洁，周围环境整洁。
六、服从院长安排，不得自行调房、换床和带走院里发放的生活用品。
七、外出探友访友，应事先请假，经批准方可离开。
八、搞好安全防患工作，未经院长批准，不得留人住宿，室内不得燃放柴火、纸及燃放鞭炮，更不得设立烧香祭拜场所，不准酗酒闹事，禁止赌博及其他违法活动。
九、积极参加院内组织的各项活动和适宜的生产劳动，发展庭院经济，锻炼身体，充实生活。
十、乙方如发生重大疾病，乙方亲属和所在村委承担乙方医药费的50%。
十一、乙方如有违反以上协议，甲方有权通知乙方及乙方所在村委会（书记或主任）接回乙方回原居住地生活，甲方不再负担乙方任何费用及生活费，并解除五保待遇。
此协议一式三份，甲、乙、担保三方各存一份。
甲方代表签字（盖章）：

乙方签字：

担保户（乙方所在村委会代表）
             年   月   日

 

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