克服养老服务供需矛盾应四策并举

　　我国是世界上老龄人口数量最多的国家和老龄化速度最快的国家之一。据测算，到2018年底，我国60周岁以上老龄人口达到2.49亿，养老问题成为全社会普遍关注的重大民生问题。

　　为了应对日益严峻的人口老龄化态势，近年来，国家和各地密集出台政策，不断加大投入，加快养老服务体系建设，着力提升养老服务水平，取得了显著成绩。

　　不过，在充分肯定养老服务体系建设取得成绩的同时，我们也应当注意到，养老服务业发展过程中还存在一些问题，有的问题还比较严重，亟待有关部门加以解决。

　　比如，在多数地方，民办养老机构的发展仍面临诸多困难。

　　不少大城市的主城区土地紧张，民办养老机构很难获得供地指标，即使有机会获得指标，也往往因过高的地价望而却步。多数民办养老机构都反映存在融资难的问题，当前存在资金回报慢、收益率低、长期亏损等问题。不少社会资本利用租赁的房屋建成了养老机构，几年下来却发现相关的证件仍然难以办齐。

　　再比如，各地普遍存在“一床难求”和“床位富余”并存的问题。

　　一方面，城区内设施齐全、功能完善、服务专业、价格适中的养老机构较少，供给远远滞后于需求。另一方面，城市周边和农村的养老机构，却往往乏人问津。在部分乡镇敬老院，只有特困供养人员按政策入住，床位空置率高达70%甚至更多。

　　另外，对广大老龄人来说，养老服务的首要需求是医疗和护理，但目前我国医疗保障制度还不够完备，长期照护制度仍处于探索阶段，制度供给不足，导致老龄人的医疗和护理需求难以得到有效满足。

　　笔者认为，在新的历史时期，推进养老服务体系建设必须立足于我国基本国情，更需立足于广大老龄人的需求，以老龄人的需求为中心，来检视已有的政策，并制定更完善的下一步措施。

　　当前的基本国情和老龄人的基本需求，大致上呈现出以下几个特点：

　　首先，多数老龄人首选居家养老的方式，愿意选择到养老机构养老的比例非常低。有调查显示，即使是无子女照料的农村“五保户”，他们首选的养老方式也是居家养老。

　　其次，家庭小型化、少子化、流动化。近年来，生育率呈不断下降趋势，一对夫妇有2个及以上子女的家庭比例大幅下降，一对年轻夫妇供养4个老年人正成为常态现象。在广大农村地区，青壮年外出务工比例越来越高，留守农村的多为老龄人，他们如何获得照料将成为新的问题。

　　再次，多数老龄人处于基本健康状态，尤其在70岁以前，生活能自理者占绝大多数。但生命的最后几年，失能比例较高，往往需要护理和照料。

　　针对当前实践中存在的问题和老龄人的基本需求，我们养老服务体系建设应当从以下几个方面发力：

　　第一，必须把居家养老的支撑和服务体系建设作为重中之重。

　　既然绝大多数人都愿意居家养老，而家庭的支撑能力明显不足，就需要国家统筹考虑完善居家养老支撑体系的问题。各级政府应当加强统筹规划，综合运用市场、行政等多种措施，使居家老年人能够比较方便地获得质优价廉、安全可靠的日常照料服务，比如卫生保洁、送餐、精神慰藉等。只有老龄人能够方便地获得必要的照料和服务，才能说我们的养老服务体系比较健全。

　　第二，要摒弃“机构中心主义”理念。养老机构当然需要建设，但建设养老机构首先要立足于需求。

　　当前，政府投资兴建的大量敬老院床位利用率较低，闲置现象普遍。建议今后各级政府要尽可能发挥市场的作用，除确有需要外，政府本身不再建设或者少建养老机构，节省出的资金可以投入居家养老的支撑体系建设。

　　同时，各级政府不必再简单地对新增养老机构和养老床位进行补贴，而应该把补贴的重点放在支持老龄人购买日常照料服务，以及发展社区养老服务业上。

　　第三，加快建立完善长期照护制度。

　　据测算，高龄老年人从失能到去世，平均会持续5年左右时间。这5年里，几乎每个人都离不开他人提供的照料，包括生活照料和护理照料。

　　在现行社会保障制度下，老龄人要想获得医保支付的医疗服务，只能选择住院治疗，因此各地当前都存在这样一种现象：一些失能老龄人本来只需要接受康复护理和临终关怀服务，但却长期在医院占着床位。

　　有统计数据显示，目前老龄人的医疗费用约占全社会总医疗费用的80%，一个人临终前3个月的医疗费用大约占其一生医疗费用的三分之一，不过，医疗费用数额虽高，却不是全部都用在了“刀刃”上。

　　只有通过国家立法，建立长期照料护理制度，对失能老龄人在养老机构和社区甚至家庭接受的护理照料提供保障，才能为每位老龄人构筑好生命周期的最后一道安全网，使他们方便地获得所需的护理和照料，也才能提高他们的生活质量，同时有效地节约医疗资源。

　　目前，国内有些地方，比如青岛市，已经开始在这方面进行一些探索，并取得了较好成效。对于这样的经验有必要进行总结和推广，并及时将相关经验上升到立法层面。

　　第四，还要着力推进医养结合健康发展。

　　事实证明，不能提供医疗服务的养老机构是没有竞争力的。但医养结合目前也面临不少问题：专门的养老机构内部举办的诊疗机构，往往存在医务人员水平不高、医保不报销的问题；医疗机构举办的养老机构，则面临医保资金监管的巨大压力。

　　今后，国家应当出台专门的政策，一方面，通过鼓励支持养老机构举办诊疗机构、鼓励医疗机构和养老机构开展定向合作，使进入养老机构的老龄人获得便捷的医疗服务；另一方面，更要着力推进医养结合进社区工作，打破现行的制度壁垒，使更多老龄人能够居家接受诊疗服务和护理服务。

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