鲁卫基层字〔2019〕5号

各市卫生健康委：

　　为落实国家卫生健康委《关于做好2019年家庭医生签约服务工作的通知》（国卫办基层函〔2019〕388号，以下简称《通知》），进一步推动我省家庭医生签约服务工作提质增效，现就做好2019年全省家庭医生签约服务工作通知如下：

　　一、稳步推进家庭医生签约服务

　　（一）巩固扩大覆盖面。各地要综合考虑辖区签约服务政策落实、基层能力等因素，以乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）为单位开展签约服务能力评估，科学制定年度目标，持续巩固好重点人群签约覆盖面。以已签约居民的家属和机关、企事业单位、公司楼宇等功能社区作为重点，进一步扩展普通人群签约覆盖面，签约率争取达到35%以上。各地要对功能社区人群健康状况进行分析，有针对性地设计重点慢性病高危人群、亚健康人群、健康人群中医保健等不同类型服务包或服务项目菜单，精准满足职业人群的多样化需求。

　　（二）完善服务流程。加快推进家庭医生工作室、家庭医生服务点和健康驿站建设。2019年乡镇卫生院、社区卫生服务中心要全部设立家庭医生工作室和健康驿站，积极推行团队诊间签约履约服务，实现健康档案管理、慢病随访、健康教育与临床服务整合,患多种疾病患者要实现共患疾病整合服务；在村（居）、养老院、日间照护机构和功能社区建立家庭医生服务点，落实团队定时定点巡诊制度。要把握关键环节，做到“七个一”，即“开展一次健康评估、面对面签定一份服务协议、建立一份健康档案、制定一个健康管理方案、确定一份服务时间表、发放一本服务手册、传播一个家庭健康管理理念”，2019年要重点提高个体健康评估和反馈、个性化健康管理方案制定以及个体化健康教育和生活方式干预的服务水平。

　　（三）扎实做好建档立卡贫困人口签约服务。

　　1.做好贫困人口摸底工作。各地要按照我委《关于下发全省脱贫（享受政策）人口数据的通知》（鲁卫办字〔2019〕101号）中推送的全省脱贫（享受政策）人口（以下简称贫困人口）数据，组织辖区基层医疗卫生机构按照名单逐一摸底，确定其现居住地和签约意愿。

　　2.主动提供签约服务。对在辖区居住的贫困人口，按照自愿和应签尽签原则，主动提供家庭医生签约服务，并制作联系牌（包括团队成员姓名、联系方式、服务内容等）固定在居民家中显要位置，方便主动享受服务。

　　3.分类做好履约服务。对签约贫困人口中患有高血压、糖尿病、肺结核、严重精神障碍4类疾病的，按照国家基本公共卫生服务要求进行重点管理，做好随访评估、健康管理、适时转诊等工作。对患有其他慢性病及健康的签约贫困人口，每年通过门诊或入户方式，至少进行一次面对面随访，检查并评估血压、心率等基础性健康指标，有条件的地区和机构可提供血糖检测，并做好随访记录、健康指导和健康档案更新。在对患有脑血管病、冠心病、慢阻肺、重型老年慢性支气管炎、类风湿关节炎、骨关节炎等6类慢性病的签约贫困人口进行健康指导时，要根据《贫困地区主要慢性病健康教育处方》（国卫办基层函〔2019〕276号），为其出具健康教育处方，提供健康指导。

　　4.认真做好数据报送。自今年第二季度起，各地在国家基本公共卫生服务项目信息管理系统《家庭医生签约服务报表》中填报的农村建档立卡贫困人口数，原则上不应低于我委提供的贫困人口数据，且签约人数应与全国健康扶贫动态管理系统中贫困人口慢病签约人数相衔接。对不在本地区居住或不接受签约服务的贫困人口，应做好记录（姓名、性别、身份证号码、原居住地、现居住地、沟通时间、沟通方式、未签约原因、责任人及联系电话），并将信息逐级汇总，通报给健康扶贫主管科室和上级卫生健康部门。

　　二、完善签约服务保障和激励政策

　　（一）提升基层服务能力。各地要结合优质服务基层行活动、社区医院建设试点、特色专科建设等工作，以高血压、糖尿病和呼吸系统疾病等为重点，不断提高基层常见病、多发病诊疗能力。要充分利用国家基层卫生能力建设平台，开展基层医师、护士和乡村医生的日常培训，尤其是要有针对性地加强签约服务所需的健康管理、营养、心理、康复、家庭病床、安宁疗护等方面能力的拓展和提升。

　　（二）推进家庭医生签约服务平台建设。在实现与基本公卫服务、医疗服务业务系统的互联互通和信息共享，并建成家庭医生服务团队与签约居民的服务互动平台、家庭医生服务团队工作平台、签约服务工作管理平台、家庭医生服务团队与上级医院及其他部门的支持交互平台“四大平台”的基础上，开发签约居民分层分类管理、服务满意度调查和居民自助健康管理数据上传等功能，完善健康数据分析反馈功能，提高健康管理效率和健康数据反馈的科学性、及时性和可读性，增强团队与居民的互动性，提高居民感受度。要会同医保部门着力做好与医保信息系统的对接，实现医保对签约居民引导性政策的落地。

　　（三）完善基层机构药品使用政策。根据国家即将出台的高血压、糖尿病等慢性病门诊用药纳入医保报销和长处方规范等相关文件，协调有关部门明确长处方病种和药品，对病情稳定、依从性好的慢性病签约患者，延长单次配药量。对经家庭医生上转治疗后回到基层医疗卫生机构就诊的患者，可根据病情和上级医院医嘱延用上级医院处方药品。各地要结合县域医联体和医共体建设，合理配备基层医疗卫生机构用药，做好基层医疗卫生机构与二级以上医院用药的衔接。

　　（四）加强签约服务评价。县级卫生健康部门要联合有关部门，组织基层医疗卫生机构以签约对象数量与构成、履约质量、健康管理效果、居民满意度、续约率、签约居民基层就诊和经家庭医生转诊情况为重点，对辖区和机构内签约服务工作实施评价。评价中，履约质量评价要以“七个一”为核心开展。评价可单独开展，也可根据实际情况与其他考核评价统筹安排，并逐步通过信息化实现评价指标的客观、动态评价。

　　（五）完善签约服务费结算及分配机制。各地要按照原省物价局、原省卫生计生委、人力资源社会保障厅《关于家庭医生签约服务费有关事项的通知》（鲁价格二发〔2018〕114号），结合当地政策，合理核算本地家庭医生签约服务费收费标准。签约服务费作为家庭医生团队所在基层医疗卫生机构收入组成部分。各地要会同有关部门结合基层财务制度和绩效工资制度实际，进一步细化签约服务费中基本公共卫生、医保、财政经费的拨付、结算和分配的要求、程序和时限，原则上应将不低于70%的签约服务费用于家庭医生团队。

　　三、加强签约服务典型的打造和宣传。

　　各地要按照我委“每市培育1-2个典型县（市、区）、每县（市、区）培育2个以上典型基层医疗卫生机构、每个基层医疗卫生机构培育1个以上典型家庭医生服务团队”的工作要求，继续做好签约服务升级版典型的打造和经验推广宣传工作。要精心组织以“携手家庭医生，共筑健康生活”为主题的“世界家庭医生日”主题宣传活动，充分发挥首届“齐鲁基层名医”示范带动作用，传播签约服务理念和典型做法，争取社会公众对签约服务的理解和支持。国家卫生健康委组织设计了2019年“世界家庭医生日”宣传海报，请各地登录网站：https://pan.baidu.com/s/1QRHhA6B_R_ztDx8SCnBd7w（提取码：b8fi）自行下载相关文件印刷使用。海报印刷规格为尺寸50cm×70cm，设计像素300像素。各市“世界家庭医生日”宣传活动情况总结、统计表（附件2）和典型事例于6月10日前报我委。

　　附件：

　　附件1.

　　附件2.