内卫基层字〔2019〕207号

各盟市卫生健康委：

　　为落实2019年国家及自治区关于提升家庭医生签约服务质量的要求，巩固签约服务成果，促进签约服务提质增效，现就做好2019年家庭医生签约服务有关工作通知如下。

　　一、继续巩固工作成果

　　家庭医生签约服务对象主要是辖区内的常住人口，优先覆盖重点人群，主要包括老年人、孕产妇、儿童、残疾人、贫困人口、计划生育特殊家庭成员以及高血压、糖尿病、结核病和严重精神障碍患者等。按照服务规范要求，做好重点人群健康管理服务，加强防治结合，分类施策，保障基本医疗卫生服务需要。

　　今年，继续巩固家庭医生签约服务的成果，在保证服务质量基础上，稳步扩大签约服务覆盖面。要把工作重点向提质增效转变，做到签约一人、履约一人、做实一人，不断提高城乡居民对签约服务的获得感和满意度。各地要结合自身服务能力、资源配置情况和签约服务保障政策落实情况，确定年度工作目标，避免“一刀切”，力戒形式主义和超越实际的指标要求。各地要不断完善签约服务保障政策，推动落实签约服务费、绩效工资、医保支持等政策措施。要按照《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》要求，细化、实化签约服务相关技术规范、服务流程和服务标准等制度。要完善签约服务考核评价机制，将签约服务纳入基层医疗卫生机构综合考核，充分发挥信息化在考核中的作用，减轻基层填报数据、层层报材料的负担。

　　二、持续做好建档立卡贫困人口签约服务

　　各地要按照健康扶贫工作的总体要求，深入开展建档立卡贫困人口签约服务工作。要准确理解和把握“应签尽签”的内涵，根据辖区经济社会发展状况、基层服务能力、自然环境、贫困人口数量及慢性病患病情况等多种因素合理确定“应签”的范围，做到重履约、重质量、重服务感受度。建档立卡贫困人口签约服务具体任务由各盟市卫生健康委结合本地实际确定。

　　继续做好建档立卡贫困人口慢性病签约服务。对患有原发性高血压、2型糖尿病、肺结核、严重精神障碍等4类疾病的贫困人口，按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求进行重点管理，做好随访评估、健康管理、适时转诊等工作。对患有脑血管病、冠心病、慢阻肺、重型老年慢性支气管炎、类风湿关节炎、骨关节炎等6类慢性病的贫困人口，由基层医务人员根据《贫困地区主要慢性病健康教育处方》（国卫办基层函〔2019〕276号）核心信息，结合贫困人口文化水平、接受能力，为其做好讲解，提供健康指导，并每年安排1次随访。对患有其他慢性病的贫困人口由各地结合实际提供相应的健康管理服务。贫困人口签约服务要规范履约，积极做好贫困人口慢病筛查，并对高危人群和慢病患者实行分类管理。有条件的地区可结合签约团队服务能力、水平、工作量等实际，开展贫困慢病患者“送医配药”等形式的个性化签约服务。

　　三、重点提升基层医疗服务能力

　　各地要结合优质服务基层行活动、社区医院建设试点等工作，提高基层医疗服务能力，改善服务质量，着力解决群众痛点和难点问题，努力满足签约居民的健康服务需求。依托中央补助地方基层卫生人才能力提升培训项目、国家基层卫生能力建设平台和内蒙古自治区基层卫生人员培训系统，开展基层医务人员线上、线下培训，重点加强常见病、多发病规范诊断、治疗能力。贫困旗县要着力提升乡村医生对主要慢性病的健康管理能力。

　　各地要提升家庭医生团队服务能力，以高血压、糖尿病等慢性病管理为突破口，强化基层医防融合。家庭医生在为签约居民提供诊疗服务时，要将健康档案管理、慢病随访、健康教育等公共卫生服务与临床治疗服务整合开展。对于患有多种慢性病的患者，家庭医生要统筹考虑患者的健康情况，力争在一次门诊服务中满足患者诊疗需求，提升服务效率。

　　四、着力提高签约居民感受度

　　各地要不断丰富家庭医生签约服务的内容和形式，优先发展居民需求量大、获得感强的服务项目，提高签约服务对居民的吸引力。家庭医生团队要密切与签约居民的联系，通过门诊治疗、随访、健康咨询、信息推送等多种方式，针对不同人群、不同服务需求提供精准健康服务，当好签约居民的健康参谋。要大力推广长期处方服务，在安全、合理、有效的前提下，为患有慢性病的签约居民开具4—8周的长期处方，减少其往返医疗机构的次数。畅通转诊渠道，二级以上医疗机构要为签约居民开通转诊绿色通道，在专家号源、住院床位、检查检验等方面提供便利。积极推进上门服务，有条件的地区要完善相关政策，在科学评估、合理分级的前提下，为失能半失能高龄老人、残疾人、终末期患者等确有需求的人群提供上门医疗卫生服务，将签约服务从机构延伸至社区和家庭。

　　五、广泛开展“世界家庭医生日”主题宣传活动

　　2019年5月19日是第9个“世界家庭医生日”。各地要在5月19日前后以“携手家庭医生，共筑健康生活”为主题开展系列宣传活动，营造支持签约服务、关注家庭医生的良好社会氛围。要提前谋划、统筹部署，充分发挥医疗卫生机构、行业组织作用，围绕宣传主题，结合实际采取主题活动、现场签约、义诊咨询、健康科普等形式，集中开展宣传活动，并通过多种渠道加强宣传报道。基层医疗卫生机构要组织医务人员深入社区、家庭开展宣传活动。活动过程中，要客观准确宣传现阶段签约服务的政策内涵，合理引导居民预期。要注意收集活动资料，发现亮点，及时梳理总结形成典型做法和成功经验。请各盟市于2019年6月15日前将有关宣传活动情况、典型事例等报至自治区卫生健康委。

　　六、大力推进“互联网+”签约服务

　　各地要利用信息化手段，为签约居民提供在线签约、健康咨询、预约就诊、健康管理、慢病随访、报告查询等服务。通过短信、微信等渠道，每季度至少为签约居民推送1条个性化健康教育信息，增加签约居民的感受度。推进利用信息化手段采集家庭医生团队的签约数量、服务质量、签约居民满意度等信息，作为对家庭医生团队进行考核评价的主要依据，逐步实现签约服务管理信息化，提高工作效率。