加拿大全民平等的医疗保障制度

　　加拿大的全民医疗保险制度深为加拿大政府和公民所自豪。联邦政府监督各省政府严格按照《加拿大卫生法》的要求提供医疗服务。经过60多年的发展，加拿大医保体制形成了国家立法、两级出资、省级具体管理和提供服务的局面。　　

　　马登科

　　1947年，加拿大萨斯喀彻温省率先试点公立医院免费医疗。1957年，加拿大联邦政府出台第一部卫生法《医院保险与诊断服务法》，提出由联邦政府和省政府按1：1的比例，共同负担病情诊断费和住院治疗费。1960年，加拿大所有十个省和三个地区先后签署了公费医疗保险计划协议。之后，萨斯喀彻温省将私人医生门诊费用也纳入公费医疗计划内。1968年，联邦政府制定《医疗保健法》，规定联邦政府与省政府也以1：1的比例共同承担院外医疗服务费用。1972年，加拿大各省及地区都已实现将私人医生纳入公费医疗体系，初步实现了全国范围内实行全面公费医疗保险的目标。1984年，联邦政府通过了《加拿大卫生法》，确立了联邦政府、省特区政府为提供医疗保健服务各自的职责和任务，形成了国家立法、两级出资、省级具体管理和提供服务的局面。

　　据经济合作与发展组织(OECD)2010年6月发布的卫生报告，2008年加拿大政府平均用于每个国民的医保费用达3060美元。据2010年11月28日加拿大健康信息研究会报告《1975年至2010年国家医疗开支趋势》介绍，加全国在卫生保健方面的费用于2008年、2009年分别为1718亿加元、1821亿加元，2010年预计将高达近1920亿加元，占国内生产总值分别达到10.7%、11.9%、11.7%。在这种高投入下，平均期望寿命为80.7岁，国民健康水平处于世界领先水平。

　　在经费来源上，加拿大医疗保障的资金主要依靠税收，即个人和企业上缴给联邦政府和各省区的所得税及基本保险金。此外，有些省份还通过销售税、工资扣减额以及彩券收入等其他方式募资。安大略省从2004年7月1日开始，以个人的纳税收入为基准，征收一定数额的医疗保险费。

　　在费用分担上，联邦政府只是在法律规定的医院开支计划和医疗保险方面承担50%的费用；养老院开支、药物开支、精神健康开支及其他项目开支完全由各省负责。其实，在全部公费医疗方面的真正支出，联邦政府只占25%，其余75%的公费医疗开支由各省承担。从1997年开始，联邦政府开始以加拿大卫生与社会拨款名义，以税收转让和现金拨款相结合的方式提供给各省，落实各省的卫生与社会计划经费。各省想要得到联邦政府的全额资助有个前提，即其医疗保险计划必须遵守《加拿大卫生法》的各项原则。

　　在医生及医院的管理上，加拿大医生或在医院门诊部，或以医院为基地与其他医生合伙行医，或在社区医疗中心工作，绝大多数都属于私营行医性质。私人医生以看病收费为基本报酬，只要他们将医疗服务记录寄给本省医疗保险机构，即可从该处得到报酬。加拿大95%以上的医院为非营利性私营机构，向其自身的管理委员会负责。医院的经费来自于公共资源，各医院管理委员会对其日常财务资源有自行管理分配权，但经费开支不得超过其管理委员会与所在省或地区政府商定的年度经营预算。

　　经过半个世纪的发展和完善，加拿大的医疗保障制度呈现三个特色。

　　第一，全民平等，照顾弱者。加拿大的所有省和地区全面建立免费医疗保险制度，所有国民，不管贫富差距、健康状况，在国内任何省或地区看病，无论是在政府办的医院，还是在私人诊所，都同样被接纳。凡属保险计划规定的公费医疗项目，均不得额外收费，且报销没有上限。对于65岁以上的老人和低收入家庭，无论住院与否，所有诊疗费用均由国家负担；65岁以下的个人只需承担非住院期间的处方药品费。实际上，65岁以上的老年人占加拿大总人口的比例约为14%，但却消耗了地方政府医疗总支出的44%。2008年，地方政府花在65岁以上老年人身上的医疗费为人均10742加元，而1岁至64岁民众的人均医疗开支为2097加元。因此，这一照顾弱者的政策执行起来并不轻松，但加政府认为这恰恰是最需要医疗保障的群体。

　　第二，权责分明，相互制衡。联邦政府与各地方政府有着明确的权责分工，联邦政府监督各省政府严格按照《加拿大卫生法》的要求提供医疗服务。如地方政府违反相关规定，联邦政府有权对所资助的经费予以适当罚没。医院主要对所服务的社区的医疗需要负责，而不是对省政府部门负责。医疗费用须限定在与地方政府谈判所得的预算金额内，超支时视情况向上追加，但政府难以保证，这使得医院有很强的控制总体费用的责任心。从2000年至2008年，加拿大医疗费支出以年均3.4%的速度递增，远低于OECD年均4.2%的递增率。

　　第三，家庭医生为看病流程的“守门人”。加拿大医生分家庭医生和专科医生两类。90%的国民拥有家庭医生。患者原则上须先看家庭医生，由家庭医生对患者情况进行简单的判断和治疗，并由家庭医生决定是否需要进一步看专科医生。实际上，家庭医生充当“守门人”，取代了门诊部医生的工作。这可起到分流病人的作用，也大大减少小病大治的现象，缓解了高等级医院的压力，是节约医疗资源的有效模式。

　　不过，加拿大的医疗保障制度也存在两方面缺陷：一是候诊等待期过久。由于医生服务价格由医师管理委员会与地方政府协商协定，缺乏价格竞争机制，在卫生服务供给不足时，容易出现治病“排长队”现象。做一个手术，或许会等上一两年。二是医疗资源的滥用。全民统一免费使病人获得公平的医疗服务，但也不可避免地诱导和刺激了患者的服务需求，导致卫生服务过度被利用。

　　(来源法制网——法制日报)