医改的基本是要让老百姓看得起病　

当下医改的基本是要让老百姓看得起病　　

　　1979年，深圳建市之初，百万建设大军涌入参加建设，由于人口激增，基础建设跟不上，导致群众缺医少药，疟疾流行。然而，原宝安县仅有卫生机构62家、病床597张、卫生技术人员988人，医疗设备十分简陋，卫生机构的数量和质量都处在全国县级落后位置。

　　谁会想到，“全国率先探索全民医保”、“带头破解外来工医保问题”、“全国医改试点城市”等等的“第一”和先行先试的头衔，居然和上文提到的当年医疗卫生状况在全国县级倒数，是同一个城市———深圳！这座先锋城市不仅在经济建设和发展以特区的身份排头，也在为建设这座城市的“工匠”们寻找更为完善、人性化的社会保障制度的探求中，行走在全国前端。

　　1建市之初疟疾成灾改革从“引进办医”开始

　　深圳原是边陲小镇，建市之初大量流动人口涌入，到处是窝棚，生活环境非常差，由蚊子传播的疟疾暴发，1983年发病4341例，1984年达到7427例———当时的深圳成为了疟疾流行疫区，所有进入深圳的人员均要进行预防性服药。

　　当时的深圳市政府提出“要特区，不要疫区”的口号和“一年控制，三年基本消灭疟疾流行”的目标。卫生防疫站的技术人员创造了溴氰菊酯大面积浸泡蚊帐和喷洒灭蚊的方案，积极控制疟疾的流行。终于把疟疾从1983年高峰期的100多万，控制降低至1985年的20多万，肆虐深圳的疫情基本得到有效控制。

　　但是在严控重治传染病的同时，深圳还要面临卫生机构数量质量落后、医疗设备简陋的困境等问题。1982年，深圳市卫生局根据全市开发建设规划，制定了20世纪末近20年的医疗卫生事业发展规划，把罗湖划分为东中西三片，迅速构建全市卫生服务网络。

　　为了让医疗水平得到提高，并解决当时缺医少药的问题，深圳从1979年开始，踏出突破传统的尝试，拓宽办医渠道，除了依靠政府办医，还引进外地医疗资源落户深圳：1979年广州军区在深圳办流花医院，1983年广东省人民医院和蛇口招商局合办联合医院，同年，市中医院外联合资创办华侨医院，1986年河南郑州来深办平乐骨伤科医院，1986年广东省人民医院对口技术扶持深圳市人民医院……

　　进行着应对传染疫情的战斗的同时，又开始“引进办医”这一个深圳医疗卫生史上的首个“改革”，深圳终于走出了“人口激增，资源匮乏”的困境。

　　21992年实施医保制度医保改革在特区打响头炮

　　在建市初期，深圳市干部职工的医疗保障执行《中华人民共和国劳动保险条例》，企业员工和机关事业单位工作人员分别实行劳保医疗和公费医疗。#p#分页标题#e#

　　公费医疗主要是针对政府机关和事业单位的干部职工，由国家财政拨款；劳保医疗说是按工资总额的一定比例混同其他职工福利基金一起提取，但实际上是各个企业自己在管，没有一个统一的方案，也没有一个统一的管理制度。

　　随着社会经济的发展，实行多年的公费医疗和劳保医疗弊端越来越显现。1991年至1995年任深圳市医疗保险局调研处负责人的沈华亮在忆述当年时说，公费医疗和劳保医疗期间，全国普遍存在的问题是浪费比较严重，比较典型的是一人公费医疗全家享受，开的药家里人都能用，有些就直接为家人开药，有的地方公费医疗甚至出现了买电冰箱的现象，说是到外地看病，其实是买了电冰箱寄回家，开的却是医疗，更有甚者，还出现过用公费医疗买金项链的现象，漏洞相当大，公费医疗的经费流失严重造成很多地方财政不堪重负。

　　深圳也同样存在公费医疗浪费的情况，沈华亮说，在上世纪80年代中期，深圳曾经实行过公费医疗费用的制约机制，约束个人的行为，看门诊要求个人出10%的费用，即看门诊花了100元个人出10元，但是意见很大，实行了没多久就取消了。劳保医疗同样存在这样的问题，企业没办法审核究竟是不是看病花的钱。

　　公费医疗、劳保医疗存在严重浪费的问题，使得医疗保险制度的改革被提上了日程，处在改革开放前沿的深圳又一次成为全国的“试验场”。

　　1989年3月，国家体改委提出把深圳和海南作为全国社会保障制度综合改革试点地区，深圳行动很快，4月就成立了改革领导小组，分别组织专家进行医疗保险方案和养老保险方案的设计，1989年底，拿出了一个初步方案。

　　拿出职工医疗保险改革方案的初稿后，1990年开始论证，当时请了新加坡和德国的专家来进行国外论证，国内论证主要是国家卫生部的四人专家小组。1990年7月21日到8月5日，沈华亮作为四人专家小组的一员第一次来到了深圳。

　　沈华亮记得当时第一眼看到方案时的激动心情，“因为深圳的改革方案亮点很多”———打破干部、职工的身份界限，把公费医疗和劳保医疗合二为一，实行统一的职工医疗保险制度，这是当时深圳方案最大的突破。

　　方案还在全国首度引进新加坡个人账户的一些理念。当时的方案建立了一个个人定额制度，在定额范围内的费用就不用跟个人挂钩，如果这个定额没有用完，那么没用完的部分按一定比例结转入下年继续使用。如果超过定额，就要自付一定比例，大概是10%.而且当时个人定额是与年龄挂钩的，年龄越大，定额越多，年龄越小，定额越小。这个个人定额制度，“我认为是现在国家医疗保险统账结合模式的雏形。”沈华亮说。#p#分页标题#e#

　　1992年3月，职工医疗保险制度改革的试点选在罗湖区沙头角镇，全国社会医保改革在深圳打响了头炮。

　　5月1日，深圳市政府颁布了《深圳市社会保险暂行规定》和《深圳市社会保险暂行规定医疗保险实施细则》，实施范围是在深圳市注册登记的各类企业和事业、机关、团体的固定职工、合同制职工和临时工，规定医疗保险费为职工本人工资总额的8%，全额作为医疗保险基金，还实行“定额内节余有奖，超定额少量自付，自付总额适当控制”的办法。医疗费用定额就是现在老百姓们很熟悉的个人医疗账户的雏形，也可以说是最原始的个人医疗账户。

　　8月1日，深圳市正式实施医疗保险制度，在全市范围内推行。从此公费医疗和劳保医疗在深圳结束了历史使命，由统一的职工医疗保险制度取代。深圳成为全国首座全面推行社会医疗保险的城市。至1992年底，全市参加职工医疗保险达6.2万人。

　　到1998年，深圳的改革尝试得到了认可，并向全国推广。

　　3布吉首现“外来工医保”劳务工医保彰显深圳态度

　　深圳可在一夜间从小渔村变身为国际都会，离不开外地来深建设者的奋斗和艰辛创造，而外来工“看病难，难看病”的现象时有发生。

　　宝安区西乡医院院长陈汝光归纳三大原因，一是医药费昂贵。二是工厂管得严，外来工请假看病难。三是非法诊所多，治不好病，还威胁外来工的生命。

　　陈汝光在一份议案中写到，鉴于深圳市的特殊性，在一定时间内，劳务工还将是深圳市的生力军和主要建设者。政府有义务对劳务工基本医疗进行投入，希望市、区两级政府拿出一定资金用于劳务工医疗保险，切实解决劳务工最基本的医疗问题。

　　深圳外来工就医难问题，并非近年才出现，早在上世纪80年代，布吉镇就尝试了一种主要针对外来务工人员、带有人文关怀、受到广泛欢迎的民办公助“布吉模式”。

　　布吉镇位于深圳北部，号称“深圳第一镇”，1984年，特区外来务工人员逐渐增多，为保障他们对基本医疗的需求，布吉镇工业区一工厂开始和布吉镇人民医院开展合作医疗，要求人民医院派驻医疗队进厂，为外来务工者建立初级医疗卫生保障。起初只有一两家工厂加入，后来整个工业区都参与进来了。

　　随着影响扩大，镇人民医院先后制定相关管理办法。之后，布吉镇以镇政府名义推广实施，并颁布《布吉镇劳务工基本医疗保险暂行规定》。

　　考虑到外来务工人员的流动性，该项医保分半年期和一年期，一个保险年度为每年3月至次年2月。2003年度保费收入600多万元，费用由务工者和所在厂家分担（效益好的厂家可能全部负担），务工者最低每月交过1元，最高交过7元。年底根据支出情况调整下一年用药目录和收费标准，如有盈余，下年用药范围就宽些，医保费也低些，这项措施受到务工者的欢迎，2003年参保达10多万人次。#p#分页标题#e#

　　外来工杨宗全是布吉镇某机床厂工人，他曾于2003年6月28日到指定的五家医院之一的罗岗医院门诊输液，就是凭借那张编号为0095096的“布吉镇劳务工基本医疗保险医疗证”就诊的，“就诊只要交纳挂号费，其他都不用费心”。如果住院，也可以报销90%，在深圳市人民医院等上一级医院就医，按规定报销80%.

　　遗憾的是，这项广受欢迎的措施在2003年7月遭遇了“红灯”。深圳市颁布《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》，规定深圳市所有用人单位和职工必须按《办法》参加基本医疗保险、地方补充医疗保险和生育医疗保险。这意味着“布吉模式”被叫停。

　　长期关注我国医疗保障问题的北京大学法学院教授孙东东当时立即呼吁，作为一种民间的、自发的医疗保障形式，布吉模式有不足，但它却是社会发展到一定阶段的产物，“对深圳政府叫停‘布吉模式’的做法很不理解。”孙东东说。2003年下半年，孙东东自费到布吉专门调研此事。调研结束后，他通过多种渠道给党和国家领导人写信，呼吁政府重视外来工的医疗保障问题和“布吉模式”的意义，认为“布吉镇根据本镇具体情况探索出的这种民办公助、低水平广覆盖、因地制宜解决外来工基本医疗保障问题的模式，符合中国国情，具有一定的推广价值”，“布吉模式”被叫停了，应该更好更完善《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》。

　　1992年深圳将劳务工的医疗保险纳入了社会保险覆盖范围，但由于一味强调与城镇职工同等待遇，没有考虑劳务工与城镇职工的收入差距，缴费基数过高，劳务工没有参保积极性。到1996年6月，只有2万名劳务工参保，据不完全统计，截至2004年底，深圳市参加社保的劳务工约有165万，多为外资工作人员、企业管理层等“白领”，参保的劳务工寥寥无几。

　　2004年深圳市“劳务工就医难”问题又再得到广泛关注。市人大会议上75位代表提交7份集体议案，建议市政府重视、关注劳务工医疗保健状况。深圳市劳动保障、卫生等部门联合成立“劳务工就医难问题工作小组”，调研的一个重点就是深受外来务工者欢迎的“布吉模式”。

　　工作组在进行一个月的调研后认为，劳务工医保制度可以借鉴“布吉模式”的经验，加以修改、完善，使之更加切合劳务工实际。

　　2005年1月，在“劳务工就医难”专题调研组成立三个月后，《深圳市劳务工合作医疗试点办法》以“深圳速度”制作完成并获市政府常务会议通过。3月1日试点开始施行时，媒体普遍使用了“深圳模式”一词进行报道，称该制度瞄准劳务工收入较低、年纪较轻、大病较少的就医特点，以“低缴费，广覆盖，保基本”为宗旨，为解决外来工“就医难”迈出了重要一步。#p#分页标题#e#

　　42007年少儿医保确立实施深圳进入“全民医保”时代

　　2007年6月14日，深圳市政府第六十四次常务会议通过了《深圳市少年儿童住院及大病门诊医疗保险试行办法（草案）》。《办法》规定，深圳市少儿医保缴费标准为每人每年150元，财政和少儿家庭各付50%，年度最高支付限额达20万元。同时，低保家庭、特困家庭的少儿医疗保险费由民政部门缴交。

　　同年9月1日起，深圳将开始实施少儿医保制度，“全民医保”这张网的最后一块儿“漏洞”被补上。至此，深圳的成年人、劳务工、少年儿童等各层次人群的医疗均“有‘保’可依”。

　　2007年深圳少儿医保的确立实施，被深圳各界称为深圳迈入“全民医保”的标志。至此，深圳已实施包括综合医疗保险、住院医疗保险、劳务工医疗保险、生育医疗保险和地方补充医疗保险等多种医保模式。“少儿医保制度的出台使深圳市形成了具有深圳特色的全民医疗保险体系。”市劳动社保局有关负责人认为。

　　2008年，深圳医改再进一步出台新措，《深圳市社会医疗保险办法》在3月1日正式实施，新制度扩大了医疗保险覆盖范围，提高了医疗保险待遇水平，非深圳户籍员工也可参保，同时还建立了政府补贴制度，农民工参保也可享受财政补贴。

　　新制度扩大了医疗保险覆盖范围，达到国家规定退休年龄后随子女入户深圳的无医疗保障的老人、行业统筹驻深单位非深户退休老人、未达到法定退休年龄的深户非从业居民、具有本市户籍的18周岁以上低保人员、在深大专院校在册学生等都被纳入深圳市基本医疗保险的保障范围内，参加深圳市综合医疗保险的非深圳户籍员工被纳入生育医疗保险覆盖范围。新制度还规定，财政对户籍非从业人员和农民工参加医保给予适当补贴。

　　2010年，深圳的医疗改革又掀热话与关注，深圳或又在全国率先推进公立医院改革。深圳市卫生和人口计划生育委员会主任江捍平表示，深圳将在加大政府投入、取消药品加成、建立法人治理结构等方面回归公立医院的公益性，并且将打破公立医院原有的人事编制，实现医生的“同工同酬”，这也将是深圳公立医院改革的大胆尝试。他表示，将选定5家不同类型的公立医院开展试点，争取用一年时间探索出经验。

　　此外，深圳市人力资源和社会保障局局长王敏还表示，将推出四项改革措施：一是继续提高医保待遇，包括：将综合医保门诊大病待遇扩大到门诊所有病种；综合医保参保人的门诊医疗费用在个人账户不足以支付时，超出部分予以报销一定比例，减轻因慢性病长期治疗导致的医疗费用过高负担；将综合医保个人账户的使用范围扩大到其配偶或其他直系亲属，实现个人账户家庭统筹，同时对个人账户达到一定限额以上的部分，准予支付规定的健身项目费用；将基本医保统筹基金的最高支付限额由目前的0.5倍至4倍，提高到1倍至6倍；提高少儿医保报销比例，降低起付线，扩大大病病种范围。#p#分页标题#e#

　　此外，深圳还将通过价格杠杆引导“小病进社区”，进一步扩大社区医疗服务的优惠范围，所有门诊基本医疗费用均可由统筹基金支付30%，退休人员支付50%.深圳还将进一步提高对医院的支付水平，探索在控制医疗费用增长的同时，进一步保证对定点医院科学、合理补偿，促进定点医院的持续健康发展，还将探索优质民营医院纳入深圳社保定点范围，进一步扩大定点医疗机构和定点零售药店范围。

　　深圳梦·数字

　　1979年，宝安县仅有卫生机构62家、病床597张、卫生技术人员988人。

　　至1992年底，全市参加职工医疗保险达6.2万人。

　　2003年布吉外来工参保达10多万人次。

　　2007年6月14日，《深圳市少年儿童住院及大病门诊医疗保险试行办法（草案）》规定，深圳市少儿医保缴费标准为每人每年150元，财政和少儿家庭各付50%，年度最高支付限额达20万元。

　　2008年2月《深圳市社会医疗保险办法》出台，3月1日起实施医保17大新举措。

　　2010年1月深圳公布《2009-2011医改重点实施方案》，三年投入196亿元，通过扩大医保覆盖面提高保障水平等5项改革措施解决市民看病难、看病贵问题。

　　深圳梦·目击

　　深圳医改之初就主张公平对待外来劳务工

　　沈华亮先后曾任深圳市医疗保险局调研处负责人、深圳市社会保险管理局政策法规处副处长、深圳市社会保险基金管理局龙岗分局副局长、深圳市社会保险基金管理局医疗保险处处长

　　上世纪90年代，当时把深圳作为改革的试点地区，是因为搞社会主义市场经济在深圳起步最早，迫切需要建立一个与之相适应的社会保障制度。

　　深圳是全国外来务工人员最多的城市，当年进行职工医疗保险改革时，就没有忘记外来工，从开始设计方案就将外来工纳入其中，让其也和户籍职工一样享受医疗保险待遇。1992年在沙头角试点之后，当时市政府站得比较高，提出来要同工同酬同保障，如果按照最初的方案劳务工只保住院有歧视，所以到5月份正式出政策时就改为劳务工也和职工一样参加综合医疗保险，既保住院也保门诊，每月缴交8%，当时深圳人这种公平的观念很让人感动，也很难得。

　　新城市天生就适合改革

　　胡雪松广东医学院附属深圳福田医院心内科主任、深圳市医学会心血管分会主任委员、广东省医学会心脏起搏与电生理分会常委

　　从纵向看，深圳三十年的医疗卫生有如小渔村成为大都会的变身，从当时只是开展常态工作，防治疟疾等传染及普通疾病，到现在拥有设备、科技、学术等构成的医疗卫生系统。

　　但如果从横向看，深圳还可以有做得很好的空间。这里的医院新，没有陈年老账，是尝试改革新制的选择地点。#p#分页标题#e#

　　在不同时期，保证基本医疗就有着不同的概念，深圳30年前要解决的是减少疾病，而当下医疗要面对和解决的问题之一，就是要让老百姓看得起病。政府根据社会需求去调整和加大对基本医疗的投入。