《世卫新冠溯源研究：中国部分》全文公

 

国家卫健委官方微博“健康中国”6月8日公布世卫组织召集的SARS-CoV-2全球溯源研究：中国部分——世卫组织-中国联合研究报告。 全文如下： 世卫组织召集的SARS-CoV-2全球溯源研究：中国部分 世卫组织-中国联合研究报告：摘要报告 2021年1-2月 2020年5月，第七十三届世界卫生大会要求世界卫生组织总干事与合作伙伴一起查明引发COVID-19疫情的SARS-CoV-2病毒的人畜共患来源及其传播给人的途径，包括中间宿主可能发挥的作用。其目的是预防动物和人类再次被该病毒感染，避免形成新的人畜共患贮主，以及进一步降低人畜共患疾病出现和传播的风险。 2020年7月，世卫组织和中国着手开展病毒溯源研究的基础工作。商定的工作任务界定了研究范围、主要指导原则和主要预期成果。工作任务包括初期的短期研究，旨在更好地了解病毒如何引入并开始在武汉市传播。世卫组织秘书处和中国政府共同成立了一个国际多学科团队，设计、支持和开展一系列研究，以协助追踪SARS-CoV-2的来源及其传播给人类的途径。联合国际团队的工作将为其他地区的溯源工作奠定基础。因此，全球溯源工作将不受任何地点的限制，随着证据不断积累和科学假说的不断发展，全球溯源工作可能会在地域上发生变化。研究总体结果和发现将有利于加强全球对SARS-CoV-2及有类似来源的新发人畜共患病的防范和应对。 联合国际研究团队由17名中方专家和17名来自于其他国家、世界卫生组织、全球疫情预警和反应网络（GOARN）以及世界动物卫生组织（OIE）的国际专家组成。联合国粮食及农业组织（FAO）作为观察员参与本次溯源工作。在举办几次线上视频会议后，联合研究于2021年1月14日至2月10日在中国武汉进行，为期28天。研究团队通过三个工作小组对中国专家第一阶段在以下三个领域的工作进展进行了回顾：流行病学，动物与环境，分子流行病学和生物信息学。在讨论过程中，国际团队对使用的方法和获得的数据有了更深入的了解，并讨论了更多的问题，体现出对于如此复杂的研究需要相互交流才能完善分析工作。 除工作小组之外，国际团队还听取了相关议题的详细介绍，以便为其工作提供更多信息，并开展了一系列现场考察和关键知情人访谈。 联合研究的结果 流行病学 通过发病监测数据的早期溯源工作 流感样疾病（ILI）和严重急性呼吸道疾病（SARI）监测并结合适当的实验室确认，是衡量流感和其他呼吸道病毒对人群影响的标准措施。为了确定COVID-19致病原在COVID-19暴发前几个月对以上两种疾病发病率可能产生的影响，我们对武汉某医院ILI的成人哨点监测数据和湖北省某省级医院SARI监测数据进行了回顾。 根据武汉以及湖北和周边六省的国家ILI哨点监测数据和相关实验室确认的流感活动情况，2019年底，武汉以及湖北其他城市和周边六省的儿童和成人ILI均明显增加。虽然这可能是由于实验室确认的流感活动同时增加所致，但联合小组建议利用时间序列分析进一步探索2019年与往年相比较的每周ILI趋势。 对零售药店购买的退热药、感冒药和咳嗽药的分析并不能提示早期在社区内有SARS-CoV-2活动。联合小组建议对2016年、2017年、2018年和2019年9月至12月期间的每周药房采购进行回顾，以寻找2019年9月至12月期间有无与往年同期相比采购增加的信号。如果识别出任何信号，则建议继续对时空簇进行分析。 通过保存的实验室样本和其他资源的早期溯源工作 在对武汉市、湖北省其他地区及其他省份各医院保存的2019年下半年的4500余份的研究项目样本进行回顾性检测时，未发现SARS-CoV-2。 此项工作可以扩大到中国以及世界其他地区的其他血液中心，时间集中在当地发现首例病例前6个月内，最好使用系统设计好的随机选择样本及相同的实验室检测方法。可用2020年最初几个月之前未发现COVID-19病例的中国其他地区的同期献血人群的样本作为对照组。 通过死亡率研究的早期溯源工作 2019年7-12月期间，武汉市和湖北省除武汉外的全死因和肺炎死亡监测数据未见死亡趋势出现意外波动的证据，不能提示2019年12月前发生了SARS-CoV-2在人群中的传播。尽管如此，并不能排除SARS-CoV-2在人群中低水平地传播，因为人口水平的死亡率变化不太可能足够敏感地检测到这一点。 鉴于从感染开始到COVID-19相关死亡的时间差，2020年第3周全因死亡率和第3周肺炎特异性死亡的快速增加表明，2020年第一周病毒已在武汉人群中传播广泛。在武汉以外的湖北省人群中，死亡率的急剧上升发生在1-2周之后，这表明武汉的流行早于湖北省其他地区和其他省份。 联合小组建议扩大死亡率回顾的范围，将系统发育分析发现早期流行集群的其他省份包括在内，并与中国其他省市进行比较。 对2019年10月及11月武汉潜在病例进行临床回顾 武汉市共有233家医疗机构搜索到了2019年10月1日至12月10日因四种疾病（发热、急性呼吸道疾病、流感样疾病和“不明原因肺炎）之一到医疗机构就诊的患者，共计76,253份病历。2019年12月初，60岁以上年龄组的ARI（以及ILI和发热）较前上升。经各医疗机构的临床小组回顾后，在76,253人中有92人被认为在临床上符合SARS-CoV-2感染引起的疾病。在2021年1月对92例中的67例病例（不包括死亡病例、拒绝或无法获得的病例）采集了血液，并采用胶体金方法进行了SARS COV-2抗体检测，结果均为阴性。随后经外部多学科临床专家复查，判定92例均不符合SARS-CoV-2感染。 基于2019年12月疫情暴发前两个月内武汉市潜在病例无SARS-CoV-2感染的证据，国际联合专家团队认为在这个阶段内并不能排除部分传播的可能性。另外，在疫情发生12个月后，调查2019年底几个月发生传播可能性的血清学检测方法亦存在局限性。 联合小组建议进一步审核用于确定和描述回顾性临床研究中病例特征的方法，包括92例最初确定可能与COVID-19诊断相符的病例，以及其他可能病情较轻的病例，以寻找在之前未被确认病例的可能诊断为COVID-19的特征（如聚集性发病）。鉴于2019年12月初老年人ARI增加，应进一步联合回顾ARI数据。 应对临床回顾中获得的67个标本进行进一步检测，并与2019年12月以来确诊的174例病例样本和任何其他相关样本复检后进行比较。这应该与通过血库收集的历史样本进行血清学检测的新方法联系起来。 对经国家法定传染病报告系统上报的病例进行回顾分析 2019年12月初，武汉出现由SARS-CoV-2感染引起的爆发性疫情。共发现174例在2019年12月起病的COVID-19病例（100例实验室确诊病例，74例临床确诊病例）。只有去医疗系统就诊的更严重的病例被确认。其他较轻（和无症状）病例与已确认病例同时存在，但目前没有关于这些较轻病例的信息，这可能是早期疫情的流行病学的补充。 许多早期病例与华南海鲜市场有关，但也有相似数量的病例与其他市场有关，有些病例与任何市场均无关。12月在更广泛社区内的传播可以解释与华南海鲜市场无关的病例，另外存在与该市场无关的早期病例，这可以表明华南海鲜市场不是疫情的发源地。然而，其他尚未确认的较轻的病例可能提供华南海鲜市场与早期病例之间的联系，而这些早期病例之前认为与市场没有明显的联系。因此，关于华南海鲜市场在疫情起源中的作用或者感染是如何传入市场的，目前尚无法得出确切结论。 鉴于2021年1月和2月访问武汉期间的时间有限，应对174例确诊病例进行进一步联合回顾，包括分析病例的临床和人口特征以及危险因素。是否重新对这些患者进行当面询问取决于联合回顾的结果。联合小组还建议回顾2019年12月报告为COVID-19潜在病例的其他患者的信息，以了解这些病例是否属于先前未被确认的COVID-19病例，以及是否对SARS–CoV-2在首次确认疫情期间在当地人群的感染情况提供任何额外的信息 分子流行病学 因为大多数新型病毒都来源于动物，所以要了解导致病毒溢出和全球传播的过程就需要深入了解动物贮主所携带病毒的多样性和演变，动物、环境和人类之间的相互作用，以及形成有效人传人的因素。能导致全球大流行的病毒必定高度适应了人类环境。这种适应可能是突然获得的，也可能是经过多个步骤逐渐获得的，而且每个步骤都是自然选择所推动的。因此，SARS-CoV-2的溯源工作应将重点放在两个阶段。第一阶段涉及病毒在发生人畜共患转移前在动物宿主（如蝙蝠、穿山甲或其他野生或家畜）中的循环。在这一进化过程中，各种动物物种都可能成为贮主。SARS-CoV-2的祖先株可能在其循环过程中获得了感染人类的能力。与SARS-CoV-2病毒高度同源序列病毒的发现表明SARS-CoV-2可能源于人畜共患的传播，但其贮主仍有待查明。第二阶段涉及发生人畜共患转移后SARS-CoV-2在人群传播过程中的演变。这种动物到人的溢出的可能性随着动物和人接触的频率以及强度增加而增加。溢出可能会反复发生，但如果贮主中的病毒基因组需要进一步适应以实现有效的持续传播，那这种早期的溢出可能不会被发现。一旦具有大流行潜力的病毒发生演化或溢出，那么它们就会获得扩散的能力，导致大量具有适应性突变的病毒株在不同地域的人群中出现，从而引发COVID-19大流行。 动物的基因组数据 迄今为止的调查和针对性研究的证据表明，在蝙蝠和穿山甲中发现了与SARS-CoV-2关系最密切的冠状病毒。样本病毒与SARS-CoV-2的基因序列具有高度相似性，提示上述哺乳动物可能是导致COVID-19的病毒的贮主。然而，到目前为止，从99个物种中发现的病毒与SARS-CoV

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