坏死性筋膜炎治疗前的注意事项？

坏死性筋膜炎治疗前的注意事项？ 　　

坏死性筋膜炎是一种较少见的严重软组织感染，它与链球菌坏死不同，常是多种细菌的混合感染。Rea和Wyrick证实，致病菌包括革兰氏阳性的溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌和厌氧菌。以往由于厌氧菌培养技术落后，常不能发现厌氧菌，但近年来证实类杆菌和消化链球菌和球菌等厌氧菌常是本病的致病菌之一，但很少是单纯厌氧菌感染。Guiliano报道16例坏死性筋膜炎，共培养出75种细菌，15例至少培养出一种兼性链球菌，10例类杆菌，8例消化链球菌。在Stone Martin(1972)的病例中，革兰氏阴性需氧杆菌占62%，肠球菌19%，有厌氧性链球菌51%，合并类杆菌24%，但未见β溶血性链球菌。两组的病例对象虽有差异，但结果均证明，坏死性筋膜炎常是需氧菌和厌氧菌的协同作用，兼性菌先消耗了感染组织中的氧气，降低了组织的氧化还原电位差(Eh)，细菌产生的酶使H2O2分解，从而有利于厌氧菌的滋长和繁殖。

(一)治疗　　

坏死性筋膜炎是外科危重急症，其治疗原则是：早期诊断，尽早清创，应用大量有效抗生素和全身支持治疗。　　

1.抗生素

坏死性筋膜炎是多种细菌的混合感染(各种需氧菌和厌氧菌)，全身中毒症状出现早、病情重，应联合应用抗生素。甲硝唑对脆弱类杆菌高度有效，伍用克林霉素可控制脆弱类杆菌;氨基糖苷类(庆大霉素、妥布霉素、丁胺卡那等)，可控制肠杆菌属;氨卞青霉素对肠球菌和厌氧性消化链球菌敏感;头孢菌素如头孢噻肟、头孢三嗪等的抗菌谱较广，对需氧菌和厌氧菌均有效。　　

2.清创引流

病变组织及周围存在着广泛的血管血栓，药物常难以到达，故积极、大剂量抗生素治疗1～3天无明显效果时，应立即手术治疗。　　

彻底清创，充分引流是治疗成功的关键。手术应彻底清除坏死筋膜和皮下组织，直至不能用手指分开组织为止。常用方法：　　

(1)切除感染部位的健康皮肤备用：清除坏死组织，清洗创面;行游离植皮，覆盖创面。此法可防止创面大量的血清渗出，有利于维持术后体液和电解质的平衡。　　

(2)在健康的皮肤上做多处纵形切开：清除坏死筋膜和脂肪组织，以3%双氧水、甲硝唑溶液、或0.5%～1.5%高锰酸钾溶液等冲洗伤口，造成不利于厌氧菌生长的环境;然后用浸有抗生素药液(甲硝唑、庆大霉素等)的纱条湿敷，每4～6小时换药1次。换药时需探查有否皮肤、皮下组织与深筋膜分离情况存在，以决定是否需要进一步扩大引流。　　

(3)择期行植皮术：皮肤缺损较大，难以自愈时，应待炎症消退后，择期行植皮术。　　

手术操作中应注意健康筋膜的保护，损伤后易造成感染扩散。甲硝唑局部湿敷可延缓皮肤生长，不宜长期应用。　　

3.支持治疗

积极纠正水、电解质紊乱。贫血和低蛋白血症者，可输注新鲜血、白蛋白或血浆;可采用鼻饲或静脉高营养、要素饮食等保证足够的热量摄入。　　

4.高压氧治疗

近年来外科感染中合并厌氧菌的混合性感染日益增多，而高压氧对专性厌氧菌有效。有人用高压氧治疗本病取得了较好的疗效，如Riseman在对29例病人的对比治疗中显示，其中接受高压氧治疗(2.5ATM，90min，平均治疗次数为7.4次)的17例，平均清创手术为1.2次，病死率为23%;未接受高压氧治疗的12例，平均清创手术次数为3.3次，病死率为66%，经统计学检验两组结果有显著性差异。Knity对11例病人采用高压氧治疗，其中8例与以往病例相比有显著疗效。须注意的是，虽然高压氧疗法可以降低患有坏死性筋膜炎病人的病死率，减少额外清创的需要，但该疗法绝不能取代外科清创和抗生素治疗。　　

5.并发症的观察

在治疗全程中均应密切观察病人的血压、脉搏、尿量，做血细胞比容、电解质、凝血机制、血气分析等检查，及时治疗心肾衰竭，预防弥漫性血管内凝血与休克的发生。　　

(二)预后　　

坏死性筋膜炎全身中毒症状重，并发症多且为凶险，如弥漫性血管内凝血、中毒性休克、多器官功能衰竭等，是导致病人死亡的主要原因。

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