小儿尖端扭转型室性心动过速治疗前的注意事项？

小儿尖端扭转型室性心动过速治疗前的注意事项？ 　　

防治电解质紊乱和酸碱失衡，积极治疗原发病，如各种胃肠疾患、尿毒症、神经系统因素与药物中毒等引起的心律失常。生活应有规律，避免劳累，若运动后诱发晕厥者应适当限制运动。避免使用延长Q-T间期的药物，包括非心血管药物。禁用ⅠA、ⅠC及Ⅲ类抗心律失常药,可试用ⅠB类药。静脉补钾、补镁(电解质紊乱所致)。 　　

患者的家属要作ECG检查，先天性的40岁以下患者考虑用β肾上腺素能阻滞剂，终生间歇应用。

(一)治疗 　　

TDP是介于室速和室颤之间的一种室性心律失常，也是Q-T间期延长伴发的一种特殊类型的心律失常。可由不同的病因引起，发作时因心室率极快，心排出量锐减可致晕厥、抽搐及猝死，其预后恶劣。临床工作中必须即刻进行最有效的处理，终止尖端扭转型室速的发作。TDP的临床治疗较单形性室速更为复杂，治疗原则为终止TDP的发作，祛除诱因和治疗病因。 　　

目前有着显著的飞跃与发展。其治疗措施包括药物、起搏器、射频导管消融(RFCA)及埋藏式心脏复律除颤器(ICD)等治疗。而药物治疗一直是基本选择，即使按装了ICD，仍需抗心律失常药物的有效控制。 故根据个体化原则，依不同病因，选择不同治疗对策。 　　

因先天性和获得性两类原因所致尖端扭转型室速的发病机制有不同，治疗也存在差别，分别叙述如下。 　　

1、获得性长Q-T间期综合征并尖端扭转型室速 　　

(1)纠正或解除病因。 　　

(2)提高基础心率：

①异丙肾上腺素：目前认为是治疗本病的首选药，机制是其能提高基本心搏的频率，使心室复极一致，缩短Q-T间期。一般采用静脉滴注，以0、06～0、1μg/(kg?min)(2～8μg/min)持续静脉滴注，先小剂量后大剂量，使心室率在90～110次/min。

②阿托品：阿托品可提高心室率，一般采用静脉注射每次0、03mg/kg，每半小时1次，对高度房室结传导阻滞诱发的TDP者有效，对高度希氏阻滞者引发TDP者可使心房率增快并加重阻滞程度，进一步增加心动过速的危险性。对药物引起TDP而与房室传导阻滞无关的长Q-T间期综合征患者，其疗效不一，许多病例无效。 　　

(3)补钾治疗：体内钾镁离子与心肌复极密切相关，低钾镁可使心电图上出现Q-T间期延长，U波明显，此为诱发TDP的基础。由于钾离子主要在细胞内，机体缺钾时血钾浓度不一定过低，但可引起TDP，所以TDP发作时，不论有无低血钾，均可补钾治疗，一般静脉滴注0、3%氯化钾，甚至可达0、5%，总量75～100mg/(kg?d)。 　　

(4)补镁治疗：硫酸镁治疗TDP近年报道渐增多，认为是一种简单、有效而安全的方法，Tzivoni报道3例扭转型室性心动过速，其血清钾、镁均正常，用异丙肾上腺素、利多卡因等治疗无效，用25%硫酸镁8ml静脉注射，TDP得到有效控制，广东医学院儿科1例TDP用异丙肾上腺素控制不完全，后与25%硫酸镁0、2ml/kg静脉滴注合用，逐渐控制TDP发作。用法：25%硫酸镁，0、2ml/kg，浓度钙离子天然拮抗药，可能对早期后除极有抑制作用。

②补充体内镁的缺乏。现已知，镁是人体细胞内仅次于钾离子即处于第2位的阳离子，与体内300多种酶活性有关，机体缺乏镁时，可导致这些镁，尤其是与ATP有关酶的功能不足。体内的镁离子仅有1%存在于血液中，即使镁缺乏，血镁浓度仍可在正常水平。但可引起明显的病理生理作用。如细胞膜的钠钾ATP酶功能不足，使钾离子不能进入细胞内，钠离子不能释放出细胞外，从而诱发TDP的发生。

③镁离子可抑制交感神经节，减低心肌应激性，对消除异位心律有作用。成人一般以25%硫酸镁10ml缓慢静脉注射后，再用0、5%～1%硫酸镁溶液250～500ml静脉滴注，维持5～7天。

④静脉滴注镁剂可引起血压降低，故在使用前应评估心功能和血压状况。 　　

(5)利多卡因：利多卡因是室性心动过速的首选药，但对TDP的疗效评价不一，张乾忠报道用利多卡因静脉滴注(5%葡萄糖液 利多卡因200mg，8～10滴/min)，治疗2例长Q-T间期伴TDP有效。段氏报道3例利多卡因治疗有效，并认为，一般剂量对心肌传导、收缩及血流动力学方面均无不良影响，且对浦肯野纤维和心室肌交界处的传导有一定改善，从而消除双向或单向传导阻滞，有利于终止折返，故可用于TDP。但需注意，利多卡因对缺血心肌有延长复极作用，对房室传导阻滞、病态窦房结综合征以及基础心率缓慢者不宜使用。 　　

(6)维拉帕米：TDP发作在使用其他药物治疗无效时，可使用维拉帕米，但不宜作第一线药物。Grenadier对4例多种治疗无效的TDP患者使用维拉帕米3例终止，且未反复。维拉帕米治疗TDP机制不清，可能包括两方面：

①抑制心肌细胞膜钙离子内流而抑制早期后除极的发生;

②非竞争性地降低交感神经和增加迷走神经张力的作用，使用剂量0、1～0、2mg/kg，稀释后缓慢静脉注射，一次量不超过5mg。 　　

(7)直流电击复律：直流电击复律用于TDP尚有争议。一种认为电复律会损伤心肌使病情恶化;另一种认为低能量的直流电电击对心肌并无明显损伤，故应适时采用直流电复律术，以免转为心室颤动后导致更为严重的心肌损伤改变。国内段氏报道8例TDP，用100～300J电复律26次，17次取得成功，9次失败(2例电击后心脏骤停，1例转为室颤而死亡，6次电击后仍为TDP)。但需要注意，在低血钾、严重心脏传导阻滞、药物中毒情况下慎用。 　　

2、先天性长Q-T间期综合征并尖端扭转型室速 　　

(1)避免剧烈运动。 　　

(2)交感神经类药物和肾上腺素类药物：避免使用交感神经类药物和肾上腺素类药物，但有作者认为先天性者同时存在心动过缓依赖和肾上腺素依赖，并有报道应用异丙肾上腺素有效，但需慎用。 　　

(3)β受体阻滞药：为首选药物，普萘洛尔0、05～0、15mg/kg，稀释后缓慢静脉注射，一次量不超过3mg。 　　

(4)苯妥英钠：使Q-T间期缩短，对控制尖端扭转型室速可能有效。 　　

(5)起搏器或手术：对顽固性发作者，安装起搏器或手术治疗。对于药物治疗无效可作左侧交感神经节切除。反复发作晕厥易致心脏性猝死，可用埋藏式心脏自动复律除颤器。经确诊为LQTS即便无症状也应长期服用普萘洛尔(心得安)，2mg/(kg?d)，分3次，必要时可增大至3～4mg/kg，可减少晕厥发作及心脏性猝死，平时避免情绪激动，体力劳动，以防引发晕厥，导致心脏性猝死。禁忌用儿茶酚胺类及IA、IC及Ⅲ类抗心律失常药。 　　

(二)预后 　　

TDP不会连续发作，发作若干次后，可停止，隔一断时间又发作。未经治疗的有症状患者，首次晕厥发作后第1年的病死率大于20%，10年内病死率高达50%。近年，以β受体阻滞药药物为主，辅以心脏起搏及左侧心交感神经节切除术治疗，已使5年病死率降至3%～4%。 LQTS是由于离子通道不同、遗传基因异常所致。以分子遗传学手段了解LQTS产生的不同机制，从而为建立完善治疗策略开辟新的途径。基因治疗无疑对LQTS治疗展示良好的发展前景。此外，根据目前对LQTS亚型的研究，有助于考虑新的治疗对策。但LQTS的根治，将有赖于基因治疗。

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