肺癌应该如何治疗？

一、治疗方案选择

    非小细胞肺癌的治疗
    非小细胞肺癌的治疗主要包括局部治疗手段和化疗+药物靶向治疗的结合。
    【局部治疗手段】
    主要有手术和放射治疗（常规放疗和现代放疗等）。就诊时70%左右的患者因病灶进展不能切除或因年迈及医学原因不能接受手术治疗，因此，放射治疗成为这些患者的首选。
治疗的原则是只照射原发灶和肺门肿大淋巴结，不对纵隔淋巴引流区进行预防照射，根据病人全身状态和肿瘤细胞的分化程度考虑同时或先后配合化疗或药物靶向治疗。
 小细胞肺癌的治疗
    小细胞肺癌以化疗+放疗+化疗的综合方案为主。在化疗+常规放疗后仍有肿瘤残存或放疗后局部复发时，采用现代放疗技术追加剂量是可选择的有效手段。现代放疗可和化疗同时进行，也可在化疗后或化疗前进行，实际治疗时机应根据病人的全身状态、对化疗的反应以及局部肿瘤大小、所在部位等来综合判断。
    对于化疗+放疗后仍有残存者，多数伴有腺癌或鳞癌的混合成分，此时采用现代放疗技术追加剂量可有效提高局部控制剂量，降低周围正常组织照射剂量，从而可提高局控率以及远期生存率，减少放射损伤。
    小细胞肺癌治疗的最新进展认为放疗的时间越早对治疗局控率越好，而且放疗剂量比原来也有提高。
 肺转移癌的治疗
    肺是各种肿瘤转移的最常见部位之一，治疗应首先根据原发肿瘤对化疗的敏感性选择相应的化疗方案，治疗3—4周期后采用局部治疗手段。对一些化疗不敏感肿瘤的肺转移可先行局部治疗。
    现代放疗技术是治疗肺转移瘤最安全有效的手段。少数转移灶的治疗对肺功能的影响很小。但是，过多转移灶的治疗会对肺功能产生严重影响。目前对治疗数目的确定没有统一的标准，应根据病灶大小、彼此的位置、病人的肺功能状态以及肿瘤生物学形为等综合考虑。
    二、外科治疗
    关于肺癌手术术后的生存期，国内有报道：3年生存率为40％—60％；5年生存率为22.9％—44.3％，手术死亡率在3％以下。
    （一）病例选择
    具有下列条件者，一般可作为外科治疗的选择对象：
    1、无远处转移（M0）者，包括实质脏器，如肝、脑、肾上腺、骨骼、胸腔外淋巴结等；
    2、癌组织未向胸内邻近脏器或组织侵犯扩散者，如主动脉、上腔静脉、食管和癌性胸液等；
    3、无喉返神经、膈神经麻痹；
    4、无严重心肺功能低下或近期内心绞痛发作者；
    5、无重症肝、肾疾患及严重糖尿病者；
 具有以下条件者，一般应慎作手术或需作进一步检查治疗：
    1、年迈体衰，心、肺功能欠佳者；
    2、小细胞肺癌除I期外，宜先行放、化疗后再确定能否手术治疗；
    3、X线所见除原发灶外，纵隔亦有几处可疑转移者。
    （二）术式选择
    手术切除的原则为：彻底切除原发灶和胸腔内有可能转移的淋巴结，且尽可能保留正常的肺组织；全肺切除术宜慎重。
    1、局部切除术：指楔形癌块切除和肺段切除，即对于体积很小的原发癌，年老体弱肺功能差或癌分化好，恶性度较低者等，均可考虑作肺局部切除术。
    2、肺叶切除术：对于孤立性周围型肺癌局限于一个肺叶内，无明显淋巴结肿大，可行肺叶切除术。若癌瘤累及两叶或中间支气管，可行上、中叶或下、中叶两叶肺切除。
    3、袖状肺叶切除和楔形袖状肺叶切除术：这种术式多应用于右肺上、中叶肺癌，如癌瘤位于叶支气管，且累及叶支气管开口者，可行袖状肺叶切除；如未累及叶支气管开口，可行楔形袖状肺叶切除。
    4、全肺切除（一般尽量不做右全肺切除）：凡病变广泛，用上述方法不能切除病灶时，可慎重考虑行全肺切除。
    5、隆突切除和重建术：肺瘤超过主支气管累及隆突或气管侧壁但未超过2cm时：
    ①可作隆突切除重建术或袖式全肺切除；
    ②若还保留一叶肺时，则力争保留，术式可根据当时情况而定。
    麻醉方法：一般以气管内插管，全身麻醉为宜；若有出血及分泌物较多者，应行双腔管插管，以保证气道通畅。
    （三）再发或复发性肺癌的外科治疗
    1、多原发性肺癌的处理：凡诊断为多原发性肺癌者，其处理原则按第二个原发灶处理；
    2、复发性肺癌的处理：指原手术疤痕范围内发生的癌灶或是与原发灶相关的胸内癌灶复发；其处理原则应根据病人的心肺功能和能否切除决定手术范围。
    三、放射治疗
    非小细胞肺癌
    【治疗原则】
    对于局部中、晚期非小细胞肺癌的治疗，目前更多采用的是放疗+化疗的综合治疗。对局部中、晚期非小细胞肺癌常规是行2-4周期的化疗后或同时进行现代放射治疗，治疗的范围主要集中在原发病灶和肿大淋巴结，不做纵隔区域的预防照射。
    但实际上很多病人在化疗后病灶并没有变化，而体质影响比较大，因此，对一些体质较差的病人可先选择放疗。照射区域的缩小，为提高靶区的绝对控制剂量和放射耐受性，减轻放射反应创造条件。要达到这种照射效果，需要采用现代放疗技术。因此，现代放疗是综合治疗局部中、晚期非小细胞肺癌的有效手段之一。
    如何解决传统常规放疗想解决的预防照射淋巴引流区域的问题，专家认为通过化疗或药物靶向治疗更为可行和有利，如果不照射那些所谓预防区域，将会使放疗的靶区范围大大缩小，有助于放疗剂量的提高和放射损伤的减少。
    【治疗规范】
 Ⅰ期（T1N0，T2N0）、Ⅱ期（T1N1M0，T2N1M0，T3N0M0）
    单纯根治性放疗：DT66Gy/33F，2Gy/F。对T1N0，T2N0，周围型病变，直径小于5cm的病例，建议进行剂量分割的研究，可采用大分割治疗，包括5Gy*12F或6Gy*10F，应用IGRT技术，BED应≥90—100Gy。
    局部晚期ⅢA（T3N1M0，T1—3N2M0）和ⅢB（TxN3M0，T4NxM0）
单纯放疗模式：60—70Gy/30—35F，每日1次照射；同步放化疗、诱导化疗+同步放化疗、诱导化疗+单纯放疗模式：60—66Gy，1.8—2Gy/F。
    【临床经验】
    国外报道采用立体定向高剂量少分次放疗245例I期非小细胞肺癌的结果，其中局部复发率仅为8.0%。空军总医院放疗科主任夏廷毅采用立体定向放射治疗临床I－II期非小细胞肺癌的完全缓解率（CR）60%左右，3年局控率95%，1、2、3年总生存率分别为87.6%和77.8%。肺的早期放射反应多数为0级，II级为10%左右，放射性食道反应在周围型肺癌几乎没有，在中央型肺癌有时会引起II-III级的食管反应。肺的晚期放射损伤主要表现为局限性纤维化，不影响肺功能。这些结果预示采用高剂量、短疗程模式治疗早期非小细胞肺癌有广阔的前景。
    小细胞肺癌
    建议早放疗。
    治疗剂量：DT54—60Gy/2Gy/F/5—6w，如果化疗达CR的患者，治疗剂量DT50Gy/2Gy/F/25F即可。
    局限期小细胞肺癌化放疗达CR者，建议行预防性全脑放疗（PCI），推荐剂量DT36Gy/18F或DT25Gy/10F。广泛期患者化疗有效者，建议行PCI。
广泛期患者经4—6个疗程化疗后，局部及转移病变缩小或稳定，可考虑胸部放疗，必要时行转移灶放疗如脑、骨等。

    肺癌放疗中的重点
    肺癌放疗中的关键是减低放射性肺炎和食管炎等副反应的发生率，从而使肿瘤的局部控制最大化。
    原发灶的局部控制能够提高生存率，由于改善局部控制的同时增加了并发症，所以必须谨慎应用剂量升级。
    通过延长疗程而实现的剂量升级会导致治疗期间肿瘤细胞的再群化，减弱了增加剂量带来的效果。
    有效提高剂量的另一种形式是提高分次剂量，同时减少治疗分次数和总疗程，称为大分割放疗。如果分次数只有几次，则叫做立体定向体部放疗。
    减少不确定性从而缩小照射体积，PET/CT等新的成像手段可以帮助准确定位靶区。图像引导放射治疗（IGRT）可以减少摆位带来的不确定性，从而减少照射的区域。
    剂量与靶区更紧密的适形意味着更少的正常组织受到照射。目前国内率先开展的TOMO精确放疗技术，由于机架的螺旋旋转方式和图像引导放疗（IGRT）/调强放射治疗（IMRT）一体化，被认为在大分割照射方式上有着优异的质量和精确性。
    相比于3D-CRT，TOMO精确放疗的双肺平均标准量值减少10%—53%，平均31%；V20平均减少22%（17%—37%），相当于减少放射性肺炎7%；脊髓和食管受量也减小。在每次治疗前的兆伏CT图像扫描，依据GTV变化重新制定计划，可明显减少正常组织高剂量照射体积。
    最新进展
    放疗的两项技术进展在于调强放疗（IMRT）和图像引导放疗（IGRT）。
    传统的适形放疗只是使射野形状与肿瘤在各个方向上相适形，在边界内每个CRT射野的射线强度均匀。而IMRT可以根据肿瘤的形状与正常器官的集合关系，优化靶区剂量和器官的耐受剂量，使剂量分布与医师勾画的靶区适形并达到周围器官剂量最小化，从而在每个照射野产生强度不同的射线。
    美国MD Anderson肿瘤中心就肺癌临床放射治疗回顾性比较了IMRT与CRT的毒性反应。研究结果表明，使用IMRT进行治疗的病人3级放射性肺炎发病率为8%，而适形放疗组的高达32%。这说明：IMRT可以使高剂量区紧贴肿瘤。同时，研究报告指出，当今世界最先进的TOMO精确放疗是比其他大多数调强方式具有更多的射野方向，更为高效的一种方式。由此，该中心也是世界上第一个将TOMO放射治疗系统应用于临床肿瘤治疗的中心。
    IGRT是调强的一种补充，确保计划的剂量分布与每日治疗时肿瘤的位置一致，从而保证靶区能够准确地覆盖在处方剂量线内。IGRT使用时的高剂量体积会更小，因为减少了原来需要为摆位不确定性考虑的“误差边界外扩”（PTV）。这样IGRT减少了接受高剂量的正常组织区域。IMRT和IGRT的合并使用叫做IG-IMRT，这页正是TOMO放射治疗系统的最大特点之一。
在国内率先应用此技术的仅有解放军总医院、空军总医院、广州军区总医院等不到六家权威机构。经过前期临床运行得出研究数据：对于早期肺癌，TOMO精确放疗可以集中提高每次给予的放射剂量，缩短整个治疗时间，以前10—15次的疗程现在3—5次即可全部完成；同时对患者的器官功能影响小，治疗后的康复周期短。

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