上海中医药大学＿中医妇科学

 

带下病（PPT下载）主讲者 齐聪教授2006/5/5病例探讨*彭xx，女，25岁，护士职业，未婚，有性史。*主诉 带下量多与外阴部瘙痒反复发作已半年。*现病史 半年来，经前觉阴痒有量多白色分泌物，经后左下腹痛伴黄色分泌物量多及阴部瘙痒。近一个月，分泌物由白转黄，量多味腥且时有左下腹固定点牵扯痛，走路转身加剧。西医诊断为阴道炎，以抗生素及阴道栓剂治疗后仍易复发。过去史及个人史*有十二指肠溃疡史。*生活习惯 日夜颠倒轮三班，吃饭时间不固定。*个性 易紧张，但脾气尚好。*经产史 G1P0（3年前人流1次），LMP 11/1，PMP 9/26，I/D 30+/5-7days,月经偶尔延期，量少一年多，色鲜红，有少许血块，经前腰酸，无经痛。四诊 望、闻、问、切*望诊 精神可，体型偏瘦。面色白，唇色红，左脸颊少许痤疮，色红。舌体大小正常，微有齿痕，舌尖偏红，有朱点，边尖少苔，舌中后苔黄腻。*闻诊 无特殊气味，语音清晰，尚称有力。*问诊 易疲倦，怕冷，冬天手足冰凉。偶有前额及巅顶疼痛多年，疲劳后加剧，不易入睡，偶有胃脘闷痛，无心悸，夜尿1-2次，纳可。无自汗盗汗，无身重，无阴道干涩活捉热感，大便1-2日一行。*切诊 左弦滑，右弦。妇科检查 *外阴 潮红*阴道 畅，黄色分泌物实验室检查*2005/5/23尿常 正常*2005/10/11CA-125 3.98U/mL诊断*中医 1.带下2.腹痛3.月经过少*证型肝脾肾不足、气血两虚、湿热瘀结于下焦*西医 1.感染性阴道炎2.盆腔炎可能3.月经过少带下病概述*正常带下 是指正常妇女，从青春期开始，阴道内流出的少量质粘、无色、无臭的液体，绵绵不断以润泽阴道。*广义与狭义*广义 泛指经带胎产杂等多种妇科疾病（带下医）*狭义 *生理与病理*生理性带下 经行前后、排卵期、妊娠期均有生理性带下增多*病理性带下 相当于西医的阴道炎、宫颈炎、盆腔炎等表现为带下异常者。历史沿革*《黄帝内经· 骨空论》首见“ 带下” 之名。*《诸病源候论》专列“ 带下候” ，明确提出带下病之名，并论述其病因病机。*《傅青主女科》列为首卷，并按五色带分别论述，并认为“ 夫带下俱是湿证” 。病理性带下表现 *量 明显增多*色 即白、黄、赤、青、黑五色带下，*质 或稠或稀；或如涕如水；或如豆渣样；*气味异常 或有腥臭、恶臭气者．*或伴有全身或局部症状者。致病因素－－湿邪*湿邪影响任、带二脉，导致带脉失约，任脉不固，湿浊下注而成。*湿邪有内外之别*外湿 外感湿邪*内湿 指由脾虚失于健运，肾虚失于固藏，所产生的病理产物。病因病机*脾虚 *饮食不节，劳倦过度，忧思气结，损伤脾运。*肾阳虚 *禀素肾虚，或房劳多产。*阴虚挟湿*肾阴偏虚，虚火伤及任、带*湿热下注 *脾虚湿盛，郁久化热或肝郁化火，肝热脾湿*热毒蕴结 *经期产后不洁，或术后感染湿毒带下病诊断*病史 *经期产后余血未净，摄生不洁或不禁房事，或妇科手术后感染邪毒史。*临床表现*带下增多，伴有带下的色、质、气味异常，或伴有阴部瘙痒、灼热、疼痛，或有尿频尿痛等症状。*检查*妇科检查 急性期有明显的体征*辅助检查 明确病原体。鉴别诊断*带下呈赤色时与经间期出血、经漏鉴别*带下呈赤白带或黄带淋漓时与阴疮、子宫粘膜下肌瘤鉴别*带下呈白色时与白浊鉴别辩证要点*颜色 色深（黄、赤、黄绿）多属湿热或湿毒、热毒。色淡（白、淡黄）多属虚寒。*性质 带下量多，色白质稠，多属脾虚。量多质薄，清稀如水，多属肾气虚、肾阳不足。量多质粘稠，色黄或黄白相兼为湿热。*气味 带下有腥味多属虚、属寒。酸秽臭气者则为热甚。带下恶臭难闻，多为热毒内盛之象。治疗原则
*治脾 宜运、宜升、宜燥*治肾 宜补、宜固、宜涩*湿热－－宜清、宜利*有些尚需配合外治法，才能提高疗效。分型论治---脾虚*主证 带下量多，色白或淡黄，质稀薄，或如涕如唾，绵绵不断，无臭；+脾虚湿困*治法 健脾益气，升阳除湿*方药 完带汤（《傅青主女科》*白术山药人参白芍 苍术甘草陈皮黑芥穗柴胡车前子完带汤方解*人参、白术、淮山、甘草益气健脾（白术重在健脾阳，淮山重在健脾阴）*陈皮苍术健脾燥湿*白芍柴胡白芍柔肝，柴胡疏肝解郁，升阳除湿*黑芥穗入血分，祛风胜湿*车前子利水渗湿*本方脾胃肝三经同治，寓补于散，寄消于升，而补，散，升，消都为湿邪开路，补虚而不滞邪，全方达到健脾益气，升阳除湿止带的功效。临床随证加减*湿蕴化热 *带下由白转为黄白相兼，气味腥臭*治则 清热利湿止带*方选 用易黄汤。（《傅青主女科》）*山药芡实黄柏车前子白果*有肾虚加杜仲续断菟丝子*带多日久，滑脱不止者加金樱子芡实乌贼骨白果分型论治— 肾阳虚*主证 带下量多，绵绵不断，质清稀如水+肾阳虚证*治法 温肾培元，固涩止带*方药 内补丸《女科切要》去白蒺藜*鹿茸（可用鹿角片代）菟丝子潼蒺藜黄芪肉桂桑螵蛸肉苁蓉制附子白蒺藜紫菀茸*加减 *便溏者，去肉苁蓉，加补骨脂肉豆蔻*带下如崩者，加鹿角霜莲子白芷金樱子分型论治— 阴虚挟湿*主证 带下量多，色黄或赤白相兼，质稠有气味，阴部灼热感或阴部瘙痒+阴虚内热证*治法 滋肾益阴，清热利湿*方药 知柏地黄丸（《医宗金鉴》）加芡实、金樱子。*知母黄柏山茱萸熟地山药丹皮泽泻茯苓*加减 *失眠多梦+柏子仁酸枣仁*咽干口燥甚＋沙参麦冬*五心烦热甚＋地骨皮银柴胡*头晕目眩者＋女贞子旱莲草白菊花钩藤*舌苔厚腻者＋薏苡仁扁豆车前草分型论治— 湿热下注*主证 带下量多，色黄或呈脓样，质粘稠有臭气，或带下色白质粘，呈豆渣样，外阴瘙痒，阴痒明显+湿热下注证。*治法 清利湿热，佐以解毒杀虫。*方药 止带方《世补斋· 不谢方》*猪苓茯苓泽泻车前子茵陈赤芍丹皮黄柏栀子*肝经湿热明显者，用龙胆泻肝汤*湿浊偏盛者，用萆Z渗湿汤分型论治— 热毒蕴结*主证 带下量多，黄绿如脓，或赤白相兼，质粘稠，臭秽难闻+热毒蕴结证。*治法 清湿解毒。*方药 五味消毒饮《医宗金鉴》加土茯苓败酱草鱼腥草薏苡仁*蒲公英银花野菊花青天葵紫花地丁外治法*外洗法 用洁尔阴、肤阴洁或清热利湿解毒中药煎水来熏洗。*滴虫性阴道炎 3%硼酸液*念珠菌阴道炎 3%苏打水*阴道纳药法 *洁尔阴泡腾片、保妇康栓等用于各种阴道炎*双料喉风散、珍珠层粉等用于宫颈糜烂及老年性阴道炎。*滴虫性阴道炎用灭滴灵。*念珠菌阴道炎抗真菌药。*热熨法 火熨、电灼、激光等，治疗宫颈炎。病例回顾*彭xx，25岁，带下量多与外阴部瘙痒反复发作半年。*经前觉阴痒有量多白色分泌物，经后左下腹痛伴黄色分泌物量多及阴部瘙痒。近一个月，分泌物由白转黄。*月经偶尔延期，量少一年多，色鲜红，有少许血块，经前腰酸，无经痛。*有十二指肠溃疡史，吃饭时间不固定，工作压力大易紧张。易疲倦，怕冷，冬天手足冰凉。偶有前额及巅顶疼痛多年，疲劳后加剧，不易入睡易醒，夜尿1-2次，偶有胃脘闷痛。*舌有齿痕，舌尖偏红，边尖少苔，舌中后苔黄腻。脉左弦滑，右弦。辨证分析1 诊断 带下病 西医 感染性阴道炎辩证分析 *平素 带下多，色白，舌有齿痕，月经量少*脾气虚，带脉失约，脾失运化，气血不荣*近期 带下色黄，量多味腥，外阴部搔痒色红，左下腹痛，舌苔黄腻，脉弦滑。*湿热下注，结瘀下焦。辩证分析2 *工作压力大，易于紧张，左脸痤创，脉弦，十二直肠溃疡*肝郁化火，犯胃*夜尿较多，经行腰酸，头痛*肾虚，肝阳上亢辩证论治 *带下色黄，外阴瘙痒色红，苔黄，痤疮，盆腔炎等均属局部有热。带下量多，苔腻则属湿相— 局部热重于湿*但是患者较怕冷，喜热饮，且反复用抗生素易伤阳气，整体而言热象并不明显而以虚为主*治疗宜清热利湿，同时补益正气。*在治疗前先鉴别是否肿瘤引起的带下。治则与治法分析*治则 清热利湿祛风，健脾舒肝，兼补肾活血行气*分析 *急则治其标，缓则治其本。*标本兼治*方药 四妙散合完带汤加减方药分析-四妙散*清热燥湿 以黄柏为君，清热燥湿，泻火解毒，长于清下焦湿热。苍术健脾燥湿，二药相伍，标本兼顾。牛膝可活血祛瘀，有益其月经量少及病久入络，补肝肾则是顾其本虚，引血热下行能治肝阳上亢之头痛，血热盛于头面之痤疮。薏苡仁利水渗湿、健脾、清热排脓，有益其带下炎症之消除及痤疮之改善。方药分析-完带汤*补脾舒肝，化湿止带*白术、山药补脾祛湿，脾气健运则湿浊得消，山药并有固肾止带之功。*人参补益肺脾之气*白芍柔肝理脾，使肝木条达而脾土自强。*柴胡、荆芥辛散，得白术则升发脾胃清阳，配白芍则舒肝解郁，且风能胜湿。*陈皮理气燥湿，使补而不滞，且可行气化湿。*车前子利湿清热，使湿浊从小便分利*甘草调和诸药，配白芍酸甘化阴，且可缓急止痛。方药分析— 加减*当归补血活血止痛调经，润肠通便。*地肤子清热利湿止痒，善治下焦湿热之阴部瘙痒，与荆芥相配，更加强祛风胜湿止痒之功。*丹参则活血祛瘀，凉血消痈，除烦安神，与当归、牛膝相配可化久病之瘀，也有助月经量少，失眠的改善。问题与讨论*傅青主女科如何论带下*为何少用易黄汤治黄带？*为何不用龙胆泻肝汤？*带下外治法的使用方法和时机？傅青主女科论带下*“ 带下皆是湿证” *“ 带脉者，所以约束胞胎之系也” *病因 “ 脾气之需，肝气之郁，湿气之侵，热气之逼” *从脏腑辩证，多属肝、脾，从六淫而论，多属湿、热。*白带 肝郁脾虚à 完带汤（傅青主女科第一病第一方）*S带 任脉湿热à 易黄汤临床为何少单用易黄汤治黄带？*傅氏所见黄带属脾、肾、任、带脉亏虚较重，而下焦湿热较轻，属“ 虚多实少，寒多热少” *因时代变迁，现今因人流、引产、避孕器的使用，检查器具消毒不当、经期用品选择不当等因素，使邪毒由阴部直侵胞宫，致胞脉受损。à 此类病人属热者多而寒者少，实多而虚少à 用易黄汤则病重药轻，虽有效但不明显为何不用龙胆泻肝汤？*龙胆泻肝汤的功能是清泻肝胆实火、清利肝经湿热，用于肝胆经实证 此患者病情迁延多时，且又用了很久抗生素，已伤正气，属于本虚标实之证，故用四妙散等平和之药较龙胆泻肝汤合适。*另外此方药多苦寒，对脾胃虚弱、阴虚阳亢之人皆非所宜带下的外治法*阴道塞剂为首选*中药外洗 阴道塞剂疗效不好时蛇床子、地肤子、苦参、黄柏各一两，砂仁、仙灵脾各三钱，布包煎汤去渣，温水坐浴15分钟讲座结束！谢谢聆听！带下过少指带下量减少，导致阴中干涩痒痛，甚至阴部萎缩者。病因病机阴液不足，不能润泽阴户。主要病因1*肝肾亏损*先天禀不足，肝肾阴虚*房劳多产耗伤精血*大病久病*年老体弱，肾精亏损*七情内伤，肝肾阴血暗耗主要病因2*血枯瘀阻*素体脾胃虚弱，化源不足*堕胎多产暗耗营血*大病久病*产后大出血，血不归经*经产感寒*余血内留诊断要点*病史 经有卵巢早衰、手术切除卵巢、盆腔放疗、盆腔炎症、反复流产史、产后大出血或长期服用某些药物抑制卵巢功能等病史。*临床表现 带下过少，甚至全无，阴道干涩、痒痛，甚至阴部萎缩。或伴性欲低下，性交疼痛，烘热汗纾戮砗蟆⑾》⒕科伲站辉械取*检查 妇科检查 *辅助检查 阴道脱落细胞检查。内分泌激素测定鉴别诊断*1、卵巢功能早衰*2、绝经后*3、手术切除卵巢或盆腔放疗后*4、席汉氏综合征*5、严重卵巢炎病机与治则*根本病机 阴血不足*治则 滋补肝肾阴精为主,佐以养血，化瘀肝肾亏损证*主证 带下过少，甚至全无，阴部干涩灼痛，或伴阴痒，阴部萎缩，性交疼痛；+肝肾亏损证（头晕耳鸣，腰膝酸软，烘热汗纾橙刃孛疲姑虏话玻”慊疲蟊愀山幔簧嗪焐偬Γ鱿甘虺料蚁浮*治法 滋补肝肾，养精益血*方药 左归丸（方见崩漏）＋知母肉苁蓉紫河车麦冬*加减*若阴虚阳亢，头痛甚者+天麻钩藤石决明*若心火偏盛者＋黄连炒枣仁青龙齿*若皮肤瘙痒者＋蝉蜕防风白蒺藜*大便干结者＋生地玄参何首乌血枯瘀阻证*主证 带下过少，甚至全无，阴中干涩，阴痒；+血枯瘀阻证（面色无华，头晕烟花，心悸失眠，神疲乏力，或经行腹痛，经色紫黯，有血块，肌肤甲错，或下腹有包块）；舌质黯，边有瘀点瘀斑，脉细涩。*治法 补血益精，活血化瘀。*方药 小营煎《景岳全书》＋丹参桃仁牛膝*加减 大便干结者，加胡麻仁首乌*小腹疼痛明显者，加五灵脂延胡索*下腹有包块者，加鸡血藤三棱莪术

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